Особенности травматической диссоциации при дтп

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 19.09.2024

В начале статьи мы остановились на основных используемых нами теоретических конструктах: нарциссизме, нарциссической травме, идентичности и ее составляющих; затем проанализировали историю Кая и Герды как аналог терапевтического путешествия и, в заключение, описали условия помощи клиентам с данным видом нарушений.

Нарциссизм как клинический феномен

Нарциссическое личностное расстройство только в 1980 году было включено в DSM-III. В разработку концепции нарциссизма внесли вклад ряд авторов: З. Фрейд, О. Кернберг, Х. Кохут, М. Кляйн и др. Согласно DSM-IV, нарциссическое личностное расстройство диагностируется при установлении пяти и более признаков, среди которых выделены:

  1. грандиозное чувство самозначимости;
  2. вовлеченность в фантазии о неограниченных власти и успехе;
  3. вера в собственную уникальность, оценить которую могут только избранные, особо одаренные люди;
  4. потребность в восхищении;
  5. ощущение привилегированности;
  6. эксплуатация других в межличностных отношениях;
  7. отсутствие эмпатии;
  8. зависть к чужим достижениям;
  9. вызывающее, наглое поведение.

Диагноз нарциссической личностной организации основывается на наблюдениях психотерапевта, свидетельствующих, что клиент нуждается во внешнем подтверждении для поддержки самоуважения. У нарциссической личности целостная, но патологическая Я-концепция, несущая в себе черты величия. Недостаточная интеграция концепций значимых других, выявляющаяся при описании референтных людей и отношений с ними, свидетельствует о диффузной идентичности и преобладании у нарциссической личности примитивных защит, прежде всего – идеализации и обесценивания (О. Кернберг, 2000).

Особенности самоощущений и представлений о себе у людей с нарциссическим диагнозом заключаются в ощущениях пустоты, фальши, стыда, зависти или в полярных переживаниях – самодостаточности, тщеславии, превосходстве. О. Кернберг описывает эти полярности как противоположные состояния в восприятии собственного Я – грандиозное либо ничтожное.

Нарциссизм и нарциссическая травма

Название данного расстройства является метафоричным. Оно берет свое происхождение из античного мифа о Нарциссе – прекрасном юноше, влюбившегося в собственное отражение и умершего от безответной любви к самому себе. Эта история – отражение нарциссической проблематики, сущностью которой является невозможность Нарцисса быть в контакте с Другим. Под контактом мы понимаем способность видеть в другом личность, относится к другому как ценности, уважать его инаковость, вступать с ним в отношения не только ради каких-то достижений, быть способным к настоящей близости. Эти проблемы являются производными от характеристик идентичности нарцисса.

В попытках объяснить феномен нарциссизма клиницисты обращаются к причинам и механизмам его формирования. Наибольшее распространение на сегодняшний день получили следующие идеи.

В анамнезе у нарциссических клиентов часто можно обнаружить ранние нарушения близких отношений со значимыми взрослыми (например, эмоциональное отвержение с их стороны). Личности, имеющие серьезные нарциссические нарушения, не получали достаточной родительской заботы в те периоды, когда они нуждались в поддержке и уходе.

Однако в терапевтической практике встречаются ситуации, когда прежде в целом не нарциссичная личность начинала демонстрировать нарциссические проявления в результате нарциссической травмы. Сильнейшая боль, которую испытает человек при отвержении его истинного self при попадании в сложную жизненную ситуацию, а также в тех случаях, когда личность вынуждена противостоять жизненным обстоятельствам, ведущим к разрушению идентичности и потере самоуважения, может привести к вторичному нарциссическому нарушению.

На наш взгляд, для успешной терапевтической работы важно развести нарциссизм как результат патологического развития, относящийся к достаточно ранним этапам онтогненеза, и нарциссизм, возникший в результате травматизации в более поздние периоды жизни человека. В последнем случае мы будем сталкиваться с нарциссическими реакциями, действиями и паттернами поведения у прежде в целом не нарциссичных людей. В психотерапевтической работе представляется важным осуществлять дифференциальный диагноз вышеприведенных форм нарциссизма, так как каждая из них будет отличается спецификой терапевтической работы. Клиническая картина в обоих случаях является схожей. Следовательно, диагностика, ориентированная на проявления нарциссизма, может оказаться недостоверной. В таком случае ведущим диагностическим признаком будет выступать этиологический признак. В этиологии же вторичного нарциссического нарушения ведущую роль будет играть нарциссическая травма.

Травматическое событие представляет собой ситуацию, перегружающую Эго. Обычно это экстраординарное, выбивающееся из общего хода жизни событие, даже если оно не несет угрозы существованию. Суть проблемы состоит в неспособности человека переработать и ассимилировать случившееся. Для нарциссической травмы характерны ситуации унижения, насилия, стыда, обесценивания. Однако далеко не каждая такая ситуация может вызвать нарциссическую травму. Чаще всего она возникает в случае невозможности пережить вышеперечисленные чувства из-за отсутствия в тот момент внутренних ресурсов или близких людей, способных оказывать поддержку, сопереживать, эмпатично сочувствовать.

В силу этого, необходимы различные стратегии работы с данными категориями клиентов. При работе с нарциссом необходимо тактично, но настойчиво конфронтировать с проявлениями грандиозности, а также систематически интерпретировать используемые им защитные механизмы, и прояснять чувства, особенно зависть и жадность.

В то же время работа с травматиком предполагает восстановление его Я, в особенности аффективной части, и доброжелательное принятие идеализации или обесценивания при эмпатичном сопереживании терапевта клиенту. Работа с травмой может проводиться при условии достаточного количества внутренних ресурсов клиента с возможностью ре-переживания травматической ситуации в теплой, поддерживающей атмосфере.

На наш взгляд, история жизни Кая представляет собой именно случай нарциссической травмы, хотя при первом прочтении может показаться, что мы имеем дело с нарциссическим расстройством личности.

Нарушения идентичности как следствия нарциссической травмы

Мы будем рассматривать клиентов с нарциссической травмой через анализ структуры их идентичности.

Идентичность представляет собой непрерывный, изменяющийся поток переживаний личностью своей тождественности. Это динамическое, комплексное, внутреннее образование, функцией которого является уточнение, коррекция и самопостроение образа своего Я, других людей и мира в целом. Идентичность как динамическое свойство личности можно рассматривать как структуру и как функцию, как процесс и как результат (Г.И. Малейчук, 2001). Структурный анализ идентичности предполагает выделение структурных компонентов и сложно интегрированных связей между ними. Структурность и целостность, динамичность и статичность – таковы диалектические свойства идентичности. Только наличие и одного, и другого дает возможность говорить о существовании подлинной идентичности.

В структуре идентичности можно выделить следующие компоненты:

  • Я-концепция или образ Я;
  • концепция Другого, или образ Другого;
  • концепция Мира, или образ Мира.

Я-концепция – это система представлений человека о своем Я и отношений к нему. Концепция Другого – система представлений личности о не-Я, Другом и отношений к нему. Концепция Мира включает систему представлений личности о мире и совокупности различных к нему отношений.

  • Я-репрезентация, самопрезентация, образ Я или Я-концепция;
  • Объект-репрезентация, или концепция Другого;
  • Особое аффективное Эго-состояние, отражающее особенности отношений Я – Другой.

Я-репрезентация – понятие, обозначающее различные способы, с помощью которых индивид символизирует переживаемый им (сознательно либо бессознательно) образ себя и связанные с этим эмоции. Объект-репрезентация объединяет способы, с помощью которых индивид символизирует переживаемый им образ значимого Другого. Эго-состояние – понятие, отражающее функциональные отношения между Я и объектом и связанные с ними эмоции. Композиция этих аффективных Эго-состояний, согласно О. Кернбергу, определяет центральное чувство идентичности.

В норме идентичность – постоянно изменяющееся, то есть динамическое функциональное образование. Динамичность предполагает возможность изменений и развития. С другой стороны, как ни парадоксально, еще одним условием здоровой идентичности является статичность, или стабильность. Стабильность дает человеку ощущение устойчивости Я во времени. И это одно из условий здоровой идентичности – баланс динамичности–статичности. Динамичность–статичность являются биполярными модальностями идентичности.

Другими критериями описания здоровой идентичности являются континуальные модальности: дифференцированность–диффузность и фрагментарность–целостность.

Целостность означает переживание внутреннего единства, несмотря на кажущуюся разнородность качеств Я. Фрагментарность предполагает существование в Я отдельных неинтегрированных его аспектов, находящихся в борьбе, антагонизме и противоречии.

В норме предполагается наличие баланса динамичности-статичности, а также высокий уровень дифференцированности и целостности.

Человек со здоровой идентичностью находится в динамическом контакте с собой, с Другими и с Миром, способен творчески реагировать на изменения и адаптироваться к трансформирующимся окружающей среде и к самому себе.

Патология идентичности возникают в случае нарушения баланса модальностей динамичности-статичности, либо низкой степени дифференцированности, т.е. диффузности и низкой степени целостности, т.е. фрагментарности.

Нарциссическая травма способна привести к дисфункции идентичности, изменению качественных характеристик всех ее структурных компонентов – Я-концепции; концепции Другого и концепции Мира. Человек может столкнуться с травматогенной ситуацией на любом этапе своей жизни, однако особенно уязвимым он становится в переходные, кризисные периоды.

Трансформация Я-концепции Кая

Согласно истории Андерсена, осколки зеркала тролля попали Каю в глаз и сердце. Осколки зеркала – метафора психической травматизации. В результате данной травмы у Кая произошли изменения всех аспектов его идентичности:

Концепция Я

Концепция Другого

Мы замечаем, что другие люди стали объектами постоянных насмешек и шалостей Кая: «…рассказывала ли что-нибудь старушка бабушка, он придирался к словам. Да если бы еще только это! А то он дошел до того, что стал передразнивать ее походку, надевать ее очки и подражать ее голосу! Выходило очень похоже и смешило людей. Скоро мальчик научился передразнивать и всех соседей – он отлично умел выставить напоказ все их странности и недостатки, – и люди говорили:

– Что за голова у этого мальчугана!

Концепция мира

Терапевтическое путешествие Герды

Первая встреча: иллюзия благополучия мира

Вторая встреча: иллюзия благополучия Я

Следующая встреча Герды описывает очередную ловушку, в которую может попасть терапевт, описанную нами как иллюзия благополучия Я. Герда встречает ворона и рассказывает ему историю своих поисков Кая. В ответ ворон сообщает, что он видел Кая. У него все благополучно и он собирается жениться на принцессе. Герда решает проверить это сама, пробирается в спальню к принцессе и обнаруживает, что это не Кай, а другой человек.

Третья встреча: на пути к возвращению чувствительности

Четвертая встреча: раненый целитель

Пятая встреча: исцеление травмы

Для работы с травмами недостаточно одних лишь интерпретаций и осознавания. Ведущим терапевтическим методом становится повторное переживание или ре-переживание. Клиент в терапии должен иметь возможность эмоционально пережить влечения, тревоги, конфликты своего прошлого при определенных строго обозначенных условиях. М. Гилл описал условия проработки влечений и чувств, чтобы ре-переживание было терапевтичным:

  1. Они должны быть испытаны в присутствии лица, на которого эти влечения и чувства теперь направлены.
  2. Переживаемые заново чувства должны быть выражены тому лицу, на которое они направлены. Клиенту недостаточно только молча испытывать эти чувства.
  3. Новый объект старых чувств – личность, на которую они направлены, должна быть готова обсуждать чувства и влечения с интересом, объективно и без защит.
  4. Клиенту необходимо помочь обнаружить прошлый глубинный источник переживаемых им заново импульсов. (М. Кан, 1997)

Итак, Герда видит Кая и бросается к нему. Однако Кай продолжает сидеть, все такой же неподвижный и холодный. «Тогда Герда заплакала; горячие слезы ее упали ему на грудь, проникли в сердце, растопили его ледяную кору и расплавили осколок…

Кай вдруг залился слезами и плакал так долго и так сильно, что осколок вытек из глаза вместе со слезами. Тогда он узнал Герду и очень обрадовался.

Нарциссическая травма в отличие от истинного нарциссизма относится к психогенным расстройствам и является реакцией на конкретные психотравмирующие воздействия. Она в целом отвечает диагностическим критериям К. Ясперса (триада Ясперса), применяемым для диагностики психогений. Они следующие:

  • Расстройство возникает вслед за психотравмой.
  • Содержание травмы присутствует в переживаниях травматика.
  • Дезактуализация травмы ведет к ослаблению или прекращению расстройства (К. Ясперс, 1996).

Вышесказанное вселяет определенный оптимизм в прогноз психотерапии последствий нарциссической травмы в отличие от истинного нарциссизма, терапия которого представляется длительным и сложным процессом.

Таким образом, в результате проработки травмы происходит интеграция всех модальностей и аспектов идентичности (Я-концепции, концепции Другого, концепции мира), возвращаются эмоции и чувства, восстанавливается интерес к людям и окружающей среде, появляются Я-Ты отношения. Если для травматика смысл жизни заключается в бесконечном, стереотипном и нерезультативном воспроизведении одного и того же паттерна (вечный Сизифов труд), то человек, который вновь обрел себя, открыт для творческого контакта с миром, Другими и собой – для Радости, Любви и Свободы.

Аннотация

В аналитическом обзоре рассмотрены основные направления исследований связи диссоциации, травмы и самоповреждающего поведения. Эта связь функционально сложная и зависит от многих переменных. В отношении травмы диссоциация и самоповреждающее поведение выступают: 1) как защитная реакция на травматическое событие; 2) как деструктивный, патологический способ саморегуляции. В свою очередь, функциональные связи диссоциации и самоповреждающего поведения определяются двумя тенденциями: антидиссоциативной (восстановление контроля) и диссоциативной (отказ от чувств). Во многих исследованиях диссоциация определяется как медиатор связи травмы и самоповреждающего поведения. Наряду с этим значительное влияние на патологизацию посттравматического развития оказывают психологические механизмы эмоциональной дисрегуляции и неприятия тела. Психопатологические аспекты связи диссоциации, травмы и самоповреждающего поведения рассмотрены на примере пограничного расстройства личности и расстройств пищевого поведения. Также описаны некоторые половозрастные особенности исследуемой проблемы.

Тип: научная статья

Финансирование. Статья подготовлена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (РФФИ), проект № 19-113-50577.

Ссылка для цитирования

Агарков В.А. Диссоциация и пограничное расстройство личности // Консультативная психология и психотерапия. 2014. Т. 22. № 2. С. 10—37.

Горчакова В.А., Холмогорова А.Б., Палин А.В., и др. Травматический стресс у пациентов с хроническим суицидальным поведением и чертами пограничного личностного расстройства // Консультативная психология и психотерапия. 2014. Т. 22. № 2. С. 119—139.

Польская Н.А. Эмоциональная дисрегуляция в структуре самоповреждающего поведения // Консультативная психология и психотерапия. 2018. Т. 26. № 4. С. 65—82. doi:10.17759/cpp.2018260405

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. 992 р.

Ataria Y. Body disownership in complex posttraumatic stress disorder. New York: Palgrave Macmillan, 2018. 189 p.

Ataria Y., Gallagher S. Somatic apathy: Body disownership in the context of torture // Journal of Phenomenological Psychology. 2015. Vol. 46 (1). P. 105—122. doi:10.1163/15691624-12341286

Bernier M.J., Hébert M., Collin-Vézina D. Dissociative Symptoms Over a Year in a Sample of Sexually Abused Children // Journal of Trauma & Dissociation. 2013. Vol. 14 (4). P. 455—472. doi:10.1080/15299732.2013.769478

Calati R., Bensassi I., Courtet P. The link between dissociation and both suicide attempts and non-suicidal self-injury: Meta-analyses // Psychiatry Research. 2017. Vol. 251. P. 103—114. doi:10.1016/j.psychres.2017.01.035

Caslini M., Bartoli F., Crocamo C., et al. Disentangling the association between child abuse and eating disorders: a systematic review and meta-analysis // Psychosomatic Medicine. 2016. Vol. 78 (1). P. 79—90. doi:10.1097/PSY.0000000000000233

Černis E. Improving the clinical understanding and measurement of dissociation. Dr. Sci. (Clinical Psychology) Thesis. University of Oxford, 2017. 180 p.

Černis E., Chan C., Cooper M. What is the relationship between dissociation and self-harming behaviour in adolescents? // Clinical Psychology & Psychotherapy. 2019. Vol. 26 (3). P. 328—338. doi:10.1002/cpp.2354

Chaplo S.D., Kerig P.K., Bennett D.C., et al. The roles of emotion dysregulation and dissociation in the association between sexual abuse and self-injury among juvenile justice—involved youth // Journal of Trauma & Dissociation. 2015. Vol. 16 (3). P. 272—285. doi:10.1080/15299732.2015.989647

Connors R. Self-injury in trauma survivors: 1. Functions and meanings // American Journal of Orthopsychiatry. 1996. Vol. 66 (2). Р. 197—206. doi:10.1037/h0080171

Cucchi A., Ryan D., Konstantakopoulos G., et al. Lifetime prevalence of non-suicidal self-injury in patients with eating disorders: a systematic review and meta-analysis // Psychological Medicine. 2016. Vol. 46 (7). P. 1345—1358. doi:10.1017/s0033291716000027

Cyr M., McDuff P., Wright J., et al. Clinical correlates and repetition of self-harming behaviors among female adolescent victims of sexual abuse // Journal of Child Sexual Abuse. 2005. Vol. 14 (2). P. 49—68. doi:10.1300/J070v14n02_03

Edmondson A.J., Brennan C.A., House A.O. Non-suicidal reasons for self-harm: A systematic review of self-reported accounts // Journal of Affective Disorders. 2016. Vol. 191. P. 109—117. doi:10.1016/j.jad.2015.11.043

Ford J.D., Gómez J.M. The Relationship of Psychological Trauma and Dissociative and Posttraumatic Stress Disorders to Nonsuicidal Self-Injury and Suicidality: A Review // Journal of Trauma & Dissociation. 2015. Vol. 16 (3). P. 232—271. doi:1 0.1080/15299732.2015.989563

Franzke I., Wabnitz P., Catani C. Dissociation as a mediator of the relationship between childhood trauma and nonsuicidal self-injury in females: A path analytic approach // Journal of Trauma & Dissociation. 2015. Vol. 16 (3). P. 286—302. doi:1 0.1080/15299732.2015.989646

Hagan M.J., Gentry M., Ippen C.G., et al. PTSD with and without dissociation in young children exposed to interpersonal trauma // Journal of Affective Disorders. 2018. Vol. 227. P. 536—541. doi:10.1016/j.jad.2017.11.070

Horowitz S., Stermac L. The relationship between interpersonal trauma history and the functions of non-suicidal self-injury in young adults: an experience sampling study // Journal of Trauma & Dissociation. 2018. Vol. 19 (2). P. 232—246. doi:10.1 080/15299732.2017.1330228

Lang C.M., Sharma-Patel K. The relation between childhood maltreatment and self-injury: A review of the literature on conceptualization and intervention // Trauma, Violence & Abuse. 2011. Vol. 12 (1). P. 23—37. doi:10.1177/1524838010386975

Laukkanen E., Rissanen M.L., Tolmunen T., et al. Adolescent self-cutting elsewhere than on the arms reveals more serious psychiatric symptoms // European Child & Adolescent Psychiatry. 2013. Vol. 22 (8). P. 501—510. doi:10.1007/s00787-013-0390-1

Lewis J., Binion G., Rogers M., et al. The Associations of Maternal Emotion Dysregulation and Early Child Dissociative Behaviors // Journal of Trauma & Dissociation. 2020. Vol. 21 (2). P. 203—216. doi:10.1080/15299732.2019.1678211

Löffler A., Kleindienst N., Cackowski S., et al. Reductions in whole-body ownership in borderline personality disorder — a phenomenological manifestation of dissociation // Journal of Trauma & Dissociation, 2020. Vol. 21 (2). P. 264—277. doi:10.1080/15299 732.2019.1678213

Lyons-Ruth K., Bureau J.F., Holmes B., et al. Borderline symptoms and suicidality/ self-injury in late adolescence: prospectively observed relationship correlates in infancy and childhood // Psychiatry Research. 2013. Vol. 206 (2—3). P. 273—281.

Lyssenko L., Schmahl C., Bockhacker L., et al. Dissociation in psychiatric disorders: a meta-analysis of studies using the dissociative experiences scale // American Journal of Psychiatry. 2018. Vol. 175 (1). P. 37—46. doi:10.1176/appi.ajp.2017.17010025

McFetridge M.A., Milner R., Gavin V., et al. Borderline personality disorder: patterns of self-harm, reported childhood trauma and clinical outcome // BJPsych Open. 2015. Vol. 1(1). P. 18—20. doi:10.1192/bjpo.bp.115.000117

Muehlenkamp J.J., Claes L., Smits D., et al. Non-suicidal self-injury in eating disordered patients: A test of a conceptual model // Psychiatry Research. 2011. Vol. 188 (1). P. 102—108. doi:10.1016/j.psychres.2010.12.023

Muehlenkamp J.J., Kerr P.L., Bradley A.R., et al. Abuse Subtypes and Nonsuicidal Self-Injury // The Journal of Nervous and Mental Disease. 2010. Vol. 198 (4). P. 258—263. doi:10.1097/nmd.0b013e3181d612ab

Nock M.K. Future directions for the study of suicide and self-injury // Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. 2012. Vol. 41 (2). P. 255—259. doi:10.10 80/15374416.2012.652001

Nock M.K. Why do people hurt themselves? New insights into the nature and functions of self-injury // Current directions in psychological science. 2009. Vol. 18 (2). P. 78—83.

Oldershaw A., Lavender T., Sallis, H. et al. Emotion generation and regulation in anorexia nervosa: a systematic review and meta-analysis of self-report data // Clinical Psychology Review. 2015. Vol. 39. P. 83—95. doi:10.1016/j.cpr.2015.04.005

Palmisano G.L., Innamorati M., Susca G., et al. Childhood traumatic experiences and dissociative phenomena in eating disorders: Level and association with the severity of binge eating symptoms // Journal of Trauma & Dissociation. 2018. Vol. 19 (1). P. 88—107. doi:10.1080/15299732.2017.1304490

Pignatelli A.M., Wampers M., Loriedo C., et al. Childhood neglect in eating disorders: A systematic review and meta-analysis // Journal of Trauma & Dissociation. 2016. Vol. 18 (1). P. 100—115. doi:10.1080/15299732.2016.1198951

Rallis B.A., Deming C.A., Glenn J.J., et al. What is the role of dissociation and emptiness in the occurrence of nonsuicidal self-injury? // Journal of Cognitive Psychotherapy. 2012. Vol. 26. P. 287—298. doi:10.1891/0889-8391.26.4.287

Sadeh N., Londahl-Shaller E.A., Piatigorsky A., et al. Functions of non-suicidal self-injury in adolescents and young adults with Borderline Personality Disorder symptoms // Psychiatry Research. 2014. Vol. 216 (2). P. 217—222. doi:10.1016/j. psychres.2014.02.018

Scalabrini A., Cavicchioli, M., Fossati, A., et al. The extent of dissociation in borderline personality disorder: a meta-analytic review // Journal of Trauma & Dissociation. 2017. Vol. 18 (4). P. 522—543. doi:10.1080/15299732.2016.1240738

Schauer E., Elbert T. The psychological impact of child soldiering // Trauma rehabilitation after war and conflict / E. Martz (ed.). New York, NY: Springer, 2010. P. 311—360.

Schauer M., Elbert T. Dissociation following traumatic stress // Zeitschrift für Psychologie. 2010. Vol. 218 (2). Р. 109—127. doi:10.1027/0044-3409/a000018

Shenk C.E., Noll J.G., Cassarly J.A. A multiple mediational test of the relationship between childhood maltreatment and non-suicidal self-injury // Journal of Youth and Adolescence. 2010. Vol. 39 (4). P. 335—342. doi:10.1007/s10964-009-9456-2

Swannell S., Martin G., Page A., et al. Child maltreatment, subsequent non-suicidal self-injury and the mediating roles of dissociation, alexithymia and self-blame // Child Abuse & Neglect. 2012. Vol. 36 (7—8). P. 572—584. doi:10.1016/j. chiabu.2012.05.005

Trickett P.K., Noll J.G., Putnam F.W. The impact of sexual abuse on female development: Lessons from a multigenerational, longitudinal research study // Development and Psychopathology. 2011. Vol. 23 (2). P. 453—476.

Van der Kolk B.A., Pelcovitz D., Roth S., et al. Dissociation, somatization, and affect dysregulation: the complexity of adaptation of trauma // The American Journal of Psychiatry. 1996. Vol. 153 (7). P. 83—93.

Van der Kolk B.A., Perry J.C., Herman J.L. Childhood origins of self-destructive behavior //American journal of Psychiatry. 1991. Vol. 148 (12). P. 1665—1671.

Van Dijke A., van der Hart O., Ford J.D., et al. Affect Dysregulation and Dissociation in Borderline Personality Disorder and Somatoform Disorder: Differentiating Inhibitory and Excitatory Experiencing States // Journal of Trauma & Dissociation. 2010. Vol. 11 (4). P. 424—443. doi:10.1080/15299732.2010.496140

Vanderlinden J., Palmisano G. Trauma and Eating Disorders: The State of the Art // Trauma-Informed Approaches to Eating Disorders / A.J. Seubert, P. Virdi (eds.). New York: Springer Publishing Company, 2018. P. 15—32.

Vermetten E., Spiegel D. Trauma and dissociation: Implications for borderline personality disorder // Current Psychiatry Reports. 2014. Vol. 16 (2). P. 1—10. doi:10.1007/s11920-013-0434-8

Yates T.M. The developmental psychopathology of self-injurious behavior: Compensatory regulation in posttraumatic adaptation // Clinical Psychology Review. 2004. Vol. 24 (1). P. 35—74. doi:10.1016/j.cpr.2003.10.001

Пионером научного подхода к исследованию диссоциации можно считать де Пюисегера, ученика Мессмера, который впервые описал явления сомнамбулизма. Фрейд и Брейер, работая у Шарко в Сальпетриере, также уделяли много внимания диссоциативным симптомам у пациентов с истерией. Родоначальником систематических исследований диссоциативных феноменов был Пьер Жане, он же и создал концепцию диссоциации.

Диссоциация и признаки посттравматического стресса, экстремальным выражением которых являются симптомы постравматического стрессового расстройства (ПТСР), тесно связаны между собой. Диссоциация, являясь существенной составляющей отсроченной реакции на психическую травму, по-видимому, играет важную роль и в развитии симптомов ПТСР как один из основных, но не единственный патогенетический механизм ПТСР.

Диссоциация определяется как термин, характеризующий процесс (или его результат), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций отделяется от другой части личности и функционирует независимо. Основной чертой патологической диссоциации является нарушение интегрированных в норме функций сознания (осознания подлинности своего Эго или моторного поведения), в результате чего часть этих функций утрачивается. Диссоциация также определяется как разведение, разобщение связей, бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведет к нарушению обычных взаимосвязей (Тарабрина, 2001).

При диссоциации определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими, действуют в той или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля и вне процессов памяти (Lndwig, 1983).

Вест (West, 1967) определил диссоциацию как психофизиологический процесс, посредством которого потоки входящей и выходящей информации, а также сохраняемая информация активным образом отклоняются от интеграции (т. е. от построения ассоциативных связей). Характеристиками диссоциативных состояний (Ludwig А. М., 1966) являются:

а) типы мышления, при которых доминируют архаические формы;

б) нарушение чувства времени;

в) чувство потери контроля над поведением;

г) изменения в эмоциональной экспрессии;

д) изменения образа тела;

е) нарушения восприятия;

ж) изменения смысла или значимости актуальных ситуаций или ситуаций, имевших место в прошлом;

и) высокая восприимчивость к суггестии.

Диссоциация также определяется как состояние, при котором два или более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными или интегрированными, а также и как защитный процесс, ведущий к такому состоянию (Райкрофт, 1995).

Деперсонализация. Явление деперсонализации у больных неврозами впервые было описано Р. Крисгабером в 1873 г. (Меграбян, 1978). Деперсонализация характеризуется своеобразной двойственностью: субъектам, переживающим это состояние, кажется, что они потеряли чувство реальности своего тела и внешнего мира; они говорят о потере своих эмоций, об отсутствии образов в процессе мышления, о полной пустоте психики. Им кажется, что они переживают исчезновение своего Я, обезличиваются и превращаются в безвольные автоматы. Тем не менее объективное исследование показывает относительную сохранность функций органов чувств, эмоциональных переживаний и мыслительного процесса (Ясперс, 1997).

Подвергшийся расщеплению (диссоциации) материал сохраняет определенную связь с сознательной психической жизнью: он влияет на осознанные действия и тем самым, так сказать, приближается к уровню сознания.

Диссоциация является одним из механизмов совладания с психической травмой, когда переживание травматической ситуации сопровождается возникновением трех разных феноменов, которые имеют характерные отличительные особенности, но тем не менее связаны друг с другом. Это первичная, вторичная и третичная диссоциация.

Феномен первичной диссоциации. Непосредственно в первые мгновения травматического события многие люди не в состоянии воспринять целостную картину происходящего. В этом случае сенсорные и эмоциональные элементы события не могут быть интегрированы в рамках единой личностной системы памяти и идентичности и остаются изолированными от сознания. Тогда переживание травматической ситуации разделено на изолированные соматосенсорные элементы (Van der Kolk, Fisler, 1995). Фрагментация травматического опыта сопровождается эго-состояниями, которые отличны от обыденного состояния сознания. Первичная диссоциация во многом обусловливает развитие ПТСР, симптомы которого (навязчивые воспоминания, ночные кошмары и флэшбэк-эффекты) можно интерпретировать как драматичное выражение диссоциированных воспоминаний, связанных с травмой.

Первичная диссоциация ограничивает когнитивную переработку травматического переживания таким образом, что это позволяет индивиду, который находится в ситуации, выходящей за рамки его обыденного опыта, действовать, игнорируя психотравмирующую ситуацию или ее отдельные аспекты.

О третичной диссоциации говорят в том случае, когда имеет место развитие характерных эго-состояний, которые содержат в себе травматические переживания и состоят из сложных личностных идентичностей, обладающих своими специфичными когнитивными, аффективными и поведенческими паттернами. Некоторые из этих эго-состояний могут содержать боль, страх или ярость и гнев, связанные с конкретной травматической ситуацией, в то время как другие эго-состояния остаются как бы в неведении относительно травмы и позволяют индивиду успешно выполнять повседневные рутинные обязанности. Примером крайнего выражения третичной диссоциации является расстройство множественной личности.

Необходимо отметить, что диссоциация является фундаментальным свойством психики и лежит в основе многих феноменов, имеющих место как при ее нормальном функционировании, так и при многих видах психопатологии. Множество форм диссоциативных состояний, а также их распространенность дают основание предполагать, что они занимают важное место в функционировании психики и обладают большой ценностью с точки зрения адаптации к меняющимся условиям окружающей среды.

В последнее время понятие ПТСР было сильно расширено. Теперь оно все чаще используется не только для описания симптомов жертв военных травм, изнасилования, пыток и естественных катастроф, но также и жертв автомобильных катастроф, тяжелых острых и хронических физических заболеваний, стрессов, переживаемых на уровне местного сообщества (таких, как, например, угроза заражения токсичными отходами), стрессов на работе, столкновением с теми, кто непосредственно пережил травму, или даже просто информация о том, что кто-то пережил травму.

Одним из важных факторов, повлиявших на расширение клинической феноменологии ПТСР, явилось признание высокой степени коморбидности, свойственной этому расстройству. В то же время именно этот фактор отчасти повинен в том, что долгое время ПТСР не рассматривалось как отдельная нозологическая единица, поскольку многие из его симптомов совпадали с клиническими проявлениями других более распространенных психических расстройств. И только сравнительно недавно получил признание тот факт, что переживания, являющиеся причиной ПТСР, и симптомы данного расстройства могут привести к развитию других психиатрических нарушений, связанных с ПТСР, но четко отличающихся от последнего. За исключением пациентов, у которых ПТСР проявляется в легко выраженной форме, у большинства страдающих ПТСР на том или ином этапе развиваются другие психиатрические нарушения, такие, как генерализованные тревожные или панические расстройства, эндогенная депрессия или хроническая дистимия, разнообразные химические зависимости (чаще всего алкогольная) (Eberly, Engdalil, 1.99!.; Kluznik et al., 1986). К другим расстройствам, связанным с ПТСР, но встречающимся несколько реже, относятся фобии, расстройства личности (особенно по антисоциальному и шизоидному типу) и соматоформные расстройства.

Высокий уровень стресса может негативно влиять на когнитивное и социальное поведение человека (Cohen, 1980). Некоторые подобные последствия, например, трудность в концентрации внимания и ухудшение межличностных отношений, отражены в диагностических критериях ПТСР. Однако существует мнение, что перечень этих нарушений должен быть расширен и что туда необходимо дополнительно включить те нарушения, от которых страдают пациенты, переживающие наиболее острые формы этого расстройства. Задокументированы доказательства того, что бывшие военнопленные и другие жертвы ПТСР страдают общим нарушением памяти, снижением способности к обучению, общим снижением мотивации. Особенно сильно нарушена способность справляться с новым стрессом и приспосабливаться к новым ситуациям. К другим проблемам, с которыми приходится сталкиваться пациентам с ПТСР, и в особенности тем из них, кто пострадал от злого умысла других людей, относятся нарушение эмоционального контроля, проблема доверия, подозрительность, враждебность.

И наконец, еще одной особенностью ПТСР, которую отмечают большинство специалистов, является флуктуирующий характер протекания. Страдающие этим расстройством могут на какой-то довольно значительный период почти полностью освобождаться от его симптомов, а затем под воздействием самого незначительного стрессора, чем-то напоминающего первоначальную травму, а иногда и без всякой видимой причины эти симптомы вновь возвращаются (Kinzie, 1993). Поэтому у многих пациентов ПТСР течет волнообразно.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Продолжение на ЛитРес

Вытеснение, уход и диссоциация

2.7 ДИССОЦИАЦИЯ И ПТСР

2.7 ДИССОЦИАЦИЯ И ПТСР Пионером научного подхода к исследованию диссоциации можно считать де Пюисегера, ученика Мессмера, который впервые описал явления сомнамбулизма. Фрейд и Брейер, работая у Шарко в Сальпетриере, также уделяли много внимания диссоциативным симптомам

ИЗОЛЯЦИЯ/ДИССОЦИАЦИЯ

ИЗОЛЯЦИЯ/ДИССОЦИАЦИЯ При изоляции или диссоциации неприемлемые желания и чувства ослабляются за счет их расщепления на не связанные между собой части. Этот вид защиты также называют компартментализацией. Если чувство А является для вас угрожающим или неприемлемым по

4.2. Преодоление скорби и диссоциация

4.2. Преодоление скорби и диссоциация Дж. Кауфман исходит из того, что диссоциации являются частью нормального процесса скорби. От отрицания до принятия реальности потери скорбящий проходит через множество стадий. При таком подходе признание и отрицание могут

Салливан: избирательное невнимание и диссоциация

Диссоциация

Диссоциация Несколько сомневаясь, я все же поместила диссоциацию в класс примитивных защит на основании того, что ее действие глобальным и поразительным образом охватывает всю личность, а также потому, что многие диссоциированные состояния психотичны по своей природе.

Диссоциация

Диссоциация сознания

Диссоциация сознания Методике негативных галлюцинаций немало внимания Уделял Пьер Жане, много сделавший для того, чтобы гипнология заняла достойное место среди других наук.Давая Люси 10 листов бумаги с текстом, из которых 6 листов были помечены в углу буквой, Пьер Жане

Диссоциация

3.4.3. Течение ПТСР

3.4.3. Течение ПТСР Симптомы ПТСР обычно начинаются в течение первых 3 мес. после травмы, хотя начало может быть отсроченным на несколько месяцев или даже лет. Часто первоначальная реакция человека на травму соответствует критериям ОСР.Последующие симптомы ПТСР, в

3.7.2. Принципы психотерапии ПТСР

3.7.2. Принципы психотерапии ПТСР После того как человек подвергся воздействию травматических событий, его мысли и чувства могут быть болезненными и не совсем понятными ему самому, а реакции на обычные ситуации – необычными и пугающими. В. А. Конторовичем (2005) разработаны и

Ссылка для цитирования

Проблема медико-психологических последствий переживания катастроф, чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, характерных для конца XX – начала XXI века, в настоящее время вызывает серьезную озабоченность специалистов разных областей — психологов, медиков, социологов — вследствие увеличения частоты возникновения таких ситуаций, а также их выраженного негативного влияния на психическое здоровье населения в целом. Сегодня растет количество научных исследований в области психологии травмы и ее влияния на психическое и соматическое здоровье человека. Дорожно-транспортное происшествие (ДТП) относится к категории неожиданного травматического события (вызывающего травматический стресс как особую реакцию на события, превышающую адаптационные возможности индивида), которое может не только привести к смерти и серьезным физическим травмам, но и к появлению у выживших широкого спектра стрессовых расстройств [15; 28]. Согласно эмпирическим исследованиям, ДТП выступает стрессором, оказывающим выраженное психотравмирующее воздействие на человека. Среди последствий автомобильной аварии наиболее распространено острое стрессовое расстройство, которым страдает каждая пятая жертва несчастных случаев [15; 25; 28], а каждая четвертая — испытывает психологические проблемы, включая посттравматическое стрессовое расстройство [15].

Исследованию последствий травматического стресса, в том числе возникающего вследствие переживания ДТП, посвящено множество работ, направленных на изучение его распространенности [15; 23; 25; 28]; течения острого стрессового расстройства [13; 28]; предикторов долгосрочных проблем психического здоровья [12; 13; 23; 24]; влияния виктимизации на развитие стрессового расстройства [25; 26; 30]; тяжести переживания острого стрессового расстройства [24] и его клинических последствий [13; 24]; особенностей и факторов возникновения посттравматического стрессового расстройства [13; 19; 26]; особенностей организации сопровождения людей, переживших травматический стресс [16; 24]; влияния травматического переживания в долгосрочной перспективе на жизнь человека [16; 20; 23; 27; 30].

Роль эмоционально-личностных особенностей людей, переживших автомобильную аварию, в возникновении посттравматической и психопатологической симптоматики отмечали многие исследователи. Так, С.В. Шпорт [12] отмечает, что наиболее значимыми личностными параметрами являются тревога, преобладание негативных эмоций над позитивными, эмоциональное реагирование на саму ситуацию. Стоит отметить, что в результате травматизации, вызванной ДТП (особенно с человеческими жертвами), происходит нарушение буфера тревоги по поводу смерти, что ведет к усилению клинических симптомов и закрепляет виктимную идентификацию. Согласно теории разрушения буфера тревоги, такая реакция сигнализирует о том, что социокультурные системы убеждений оказались неспособными защитить человека от осознания смерти [29]. То, что мировоззрение оказывается неспособным защитить человека от экспозиции смерти, приводит к усилению психопатологических симптомов, к снижению самооценки, к утрате жизненных смыслов и запускает внутриличностный кризис [14; 17].

Большое место в исследованиях занимает изучение опыта виктимизации личности, полученного в результате множественного травмирования, который может выступать основой для формирования комплексной психологической травмы [5]. Появление комплексной травмы связывают не только с наличием детской травматизации, но и с различными повторяющимися формами психической травматизации во взрослом возрасте [19]. Учитывая, что ведущими механизмами защиты от переживания комплексной травмы выступают диссоциация и расщепление, появление актуального травматического события будет приводить к деструктивным формам реагирования и посттравматическому стрессовому расстройству. Кроме того, по мнению ряда авторов, наличие предварительной виктимизации и комплексной травмы приводит к появлению множественной симптоматики, включающей тревожность, депрессию, соматические проблемы, самоповреждение, злоупотребление психоактивными веществами [1; 16; 30].

Таким образом, можно предположить, что наличие виктимной идентичности личности выступает значимым параметром в развитии посттравматической и психопатологической симптоматики.

Также мы предполагаем, что психологические особенности личности с виктимной идентичностью, такие как негативное отношение к собственному прошлому и будущему, неудовлетворенность настоящим, ощущение несправедливости мира, беспомощности, неспособности управлять жизнью, выступают условиями усиления посттравматической и психопатологической симптоматики у людей, переживших автомобильную аварию [1]. Понимание ассоциированных с виктимизацией психологических особенностей личности (ведущих копинг-стратегий, личностных свойств, самоопределения, отношения к произошедшему, жизненных смыслов) позволило бы более эффективно выстраивать психологическую помощь. Однако вопросы специфики переживания последствий автомобильной аварии при наличии опыта виктимизации или виктимной идентичности остаются недостаточно исследованными, что и определяет цель данного исследования.

Программа исследования

Цель исследования заключается в выявлении выраженности посттравматической и психопатологической симптоматики у людей с виктимной идентичностью, переживших автомобильную аварию. Для выявления эмоционально-личностных особенностей переживания травматического стресса вследствие автомобильной аварии личностью с виктимной идентичностью и места посттравматической и психопатологической симптоматики в структуре личности было проведено эмпирическое исследование. Вначале были проанализированы основные методики, применение которых позволило бы выявить наличие последствий травматического стресса, описать эмоционально-личностные особенности респондентов, определить специфику переживания последствий травматического стресса виктимной личностью. Экспериментальные группы были сформированы на основании наличия признаков травматического стресса, для диагностики которого были использованы методики:

Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС, Impact of Event Scale-R — 1ES-R) [10]), адаптированная Н.В. Тарабриной. Шкала предназначена для выявления признаков посттравматического стресса и оценки их выраженности
и включает субшкалы Вторжения, Избегания, Физиологической возбудимости, суммирующиеся в интегральный балл влияния травматического события;

Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (Symptom Check List-90-Revised [10]) в адаптации Н.В. Тарабриной включает шкалы Соматизации, Межличностной сензитивности, Обсессивно-компульсивных симптомов, Депрессии, Тревожности, Враждебности, Фобической тревожности, Паранойяльности, Психотизма, а также общий индекс тяжести симптомов (GSI), индекс проявления симптоматики (PSI) и индекс выраженности дистресса (PSDI).

Кроме того, респондентам предлагалось за полнить анкету, в которой нужно было указать свой пол, возраст, характер и тяжесть последствий ДТП, время, прошедшее с момента ДТП, наличие актуальных жалоб и травматических событий разного характера в прошлом.

В исследовании приняли участие 204 человека разного возраста и пола, пережившие автомобильные аварии (не только в качестве водителя, но и в качестве пассажира) с разной степенью тяжести последствий и обратившиеся за психологической помощью к специалистам психологических центров г. Новосибирска в период 2016–2020 годов. Общая выборка была разделена на две подгруппы. В группу 1 вошли 139 человек (средний возраст — 32±6,18 лет, 78% женщин), имевшие симптомы травматического стресса, выявленные по ШОВТС и SCL-90-R. Критериями отнесения к группе 1 выступили выраженный (более 2,5 баллов) общий индекс тяжести симптомов (GSI в SCL-90-R) и высокий (41 и более) общий балл по ШОВТС. Большая представленность женщин в группе 1 соответствует результатам исследования С.В. Шпорт, демонстрирующим бóльшую подверженность женщин возникновению посттравматической и психопатологической симптоматики [12]. Группу 2 составили 65 человек (средний возраст — 30±5,65 лет, 64% женщин), испытывающих различные субъективные сложности адаптации, но не показавших выраженности по шкалам вышеперечисленных методик.

Для исследования эмоционально-личностных особенностей респондентов из двух подгрупп использовалась батарея методик.

Опросник диспозициональных форм Я-внимания, созданный на основе Self Consciousness Scale (SCS) [27]. Опросник адаптирован для русскоязычной выборки И.М. Кондаковым в 1997 году и измеряет тенденцию обращать внимание на себя или на внешние объекты. Опросник включает шкалы: Частное (приватное) Я-внимание, Общественное Я-внимание, Социальный страх.

Модифицированная форма (В) Фрайбургского личностного опросника (FPI) (адаптирован А.А. Крыловым, Т.И. Ронгинским) [8], предназначенная для диагностики состояний и свойств личности, которые имеют первостепенное значение для процесса социальной адаптации и регуляции поведения. Опросник содержит 12 шкал: Невротичность, Спонтанная агрессивность, Депрессивность, Раздражительность, Общительность, Уравновешенность, Реактивная агрессивность, Застенчивость, Открытость, Экстраверсия–интроверсия, Эмоциональная лабильность, Маскулинизм–феминизм.

Опросник Смысложизненных ориентаций Д.А. Леонтьева (СЖО; [7]) направлен на исследование ценностно-смысловой сферы личности, включает пять субшкал: Цель в жизни, Процесс жизни, Результат, Локус контроля — Я, Локус контроля — жизнь
и общий показатель — Осмысленность жизни (ОЖ).

Анализ данных проводился в программе SPSS v. 17. Использовались сравнительный анализ по критерию Манна–Уитни и эксплораторный факторный анализ.

Результаты исследования

Первичный анализ всей выборки по уровню влияния травматического события (ШОВТС) позволил поделить участников исследования на две группы. В группу 1 попали 68% респондентов, имеющих выраженные показатели по интегративному показателю методики ШОВТС (41–53 баллов). Высокие баллы по методике означают сохранение значимости травматического переживания, отражающегося в выявленной симптоматике. В группу 2 были отнесены участники с интегративным показателем менее 40 баллов.

Результаты сравнения средних значений с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни показали, что по тесту ШОВТС респонденты группы 1 имели более высокие показатели, чем респонденты из группы 2, по шкале реакции Избегания (М=16,92 и M=10,56 соответственно, р=0,001) и шкале Физиологической возбудимости (М=13,72 и M=9,51, р=0,01).

Сравнение групп по шкалам методики SCL-90-R позволило выявить значимые различия в уровне выраженности баллов по шкалам Депрессии у респондентов 1 и 2 групп (средние ранги 20,45 и 15,91 соответственно, р=0,004), Фобической тревожности (18,39 и 9,92, р=0,036) и Соматизации (18,89 и 9,12, р=0,05). Таким образом, респонденты группы 1 отличаются от группы 2 более выраженным снижением настроения, наличием депрессивной симптоматики, склонностью воспринимать большинство событий, происходящих в жизни, как опасных или угрожающих.

Также были обнаружены значимые различия (р=0,001) между группами по показателям шкал Виктимной идентичности. Участники группы 1 демонстрировали более выраженные показатели по шкале Виктимной идентичности личности, чем участники группы 2 (средние ранги 21,27 и 11,72 соответственно). Выраженная виктимная идентичность респондентов говорит о сложности ориентации во временной парадигме, неспособности идентифицировать себя в прошлом или в будущем, неспособности адекватно играть социальные роли, склонности к самоповреждению, непредсказуемости их поведения, склонности вступать в кратковременные симбиотические связи с последующим разрушением отношений. Интересно, что у участников группы 2 показатели по опроснику Виктимной идентичности личности в целом низкие, хотя 28% респондентов имеют опыт виктимизации и переживания травм, выявленный с помощью дополнительной анкеты. Возможно, в данном случае значимым фактором выступает специфика проживания первичного опыта виктимизации и его компенсация. Однако это предположение требует дополнительного изучения.

Для выявления различий эмоционально-личностных характеристик между группами был проведен сравнительный анализ результатов, полученных по Опроснику диспозициональных форм Я-внимания, а также опросникам FPI, СЖО и COPE. Результаты анализа представлены в таблице 1.

Были обнаружены различия в эмоционально-личностных характеристиках респондентов групп 1 и 2. Так, для группы 1 в большей степени характерны такие личностные проявления (FPI), как невротичность, депрессивность, раздражительность, застенчивость, эмоциональная лабильность. Это подтверждает описанную в исследованиях многих авторов симптоматику проявления посттравматических стрессовых реакций [15; 28]. Более высокие показатели по шкале Депрессивности в группе 1 говорит о более выраженном эмоциональном напряжении и склонности к перепадам эмоций.

Несмотря на выраженность у участников 2 группы стратегий Отрицания и Подавления конкурирующей деятельности, ведущей стратегией является Позитивное переформулирование и личностный рост. Данная стратегия отражает стремление человека переосмысливать стрессовую ситуацию в позитивном ключе. В отличие от участников группы 1 представители группы 2 значимо чаще используют такие стратегии, как Юмор и Планирование. Последняя стратегия отражает склонность человека в трудной жизненной ситуации сначала обдумывать ее, а уже потом предпринимать действия.

Межгрупповые различия по показателям опросников диспозициональных форм Я-внимания, FPI, СЖО и COPE

Читайте также: