Определение источника возбуждения водителя ритма экг
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 19.09.2024
II. Определение величины зубцов P, Q, R, S, T и дополнительных зубцов в милливольтах и их форму во всех отведениях.
III. Определение продолжительности интервалов P-Q, QRS, QRST, R-R, в сек. (по 3-му отведению). Анализ уровня сегментов P-Q и ST.
IV. Показатель электрической систолы в %.
V. Величина электрической оси сердца в соответствующей системе координат. VI. Клинико - электрокардиографическое заключение.
I. Анализ сердечного ритма и проводимости
1) Анализ регулярности сердечных сокращений .
2) Подсчёт сердечных сокращений при правильном ритме определяется по формуле:
60 - число секунд в минуте,
R-R - длительность интервала, выраженная в секундах.
При неправильном ритме определяют минимальное ЧСС (по продолжительности наибольшего интервала R-R) и максимальное ЧСС (по наименьшему интервалу R-R).
3) Определение источника возбуждения.
Для определения источника возбуждения (водителя ритма), необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.
Синусовый ритм в СА узле распространяется по предсердиям сверху вниз (рис. 5 а) и на ЭКГ фиксируется положительные зубцы Р. Возбуждение предсердий при этом всегда предшествует возбуждению желудочков, поэтому положительные зубцы Р регистрируются перед каждым комплексом QRS.
При отсутствии этих признаков диагностируются различные варианты не си-нусно- го ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АВ-соединений, желудочковые ритмы, мерцательная аритмия и др.
Предсердный ритм. Если источник возбуждения рас- по-лагается в нижних отделах предсердий, электрический импульс по предсердиям рас- про-страняется в обратном направ-лении (снизу вверх) и на ЭКГ во II и III стандартных отведе-ниях регистрируются отрица-тельные зубцы Р (рис 5
б), которые предшествуют комплексам QRS, желудочковый комплекс при этом не изменён.
Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма локализуется в АВ - соединении, то возбуждение желудочков происходит обычным путем сверху вниз, а предсердий ретроградно снизу вверх, следовательно, на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. Если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и на ЭКГ не виден (рис 5 в). Если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QR (рис 5 г). Частота сердечных сокращений при ритме из АВ - соединения обычно ниже частоты синусового ритма.
Желудочковый или идиовентрикулярный ритм . Если источником возбуждения является проводящая система желудочков (ножки пучка Гиса или волокна Пуркинье), возбуждение проводится по желудочкам, в котором находится эктопический водитель ритма, и только потом медленно достигает противоположного желудочка, следовательно, комплексы QRS расширены и деформированы (рис 5 д). Возбуждение не проводится на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р, желудочки возбуждаются в более медленном ритме, а предсердия в обычном ритме, источником которого остается СА - узел. Желудочковый ритм чаще встречается при полной атриовентрикулярной блокаде.
4) Оценка функции проводимости .
Для этого следует измерить длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительность интервала P-Q скорость проведения по предсердиям, АВ - узлу и системе Гиса и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). При этих измерениях учитывают скорость регистрации ЭКГ.
Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системе сердца.
II Определение формы и амплитуды зубцов P, Q, R, S, T
Амплитуду измеряют от изоэлектрической линии до вершины зубца. Для того чтобы определить величину зубца в mV, необходимо величину зубца умножить на 0,1 (ImV= 10 мм). Зубцы могут быть положительными, отрицательными, двухфазными, изоэлектрическими, с уплощённой или заостренной верхушкой.
III. Определение продолжительности интервалов P-Q, QRS, Q-T, R-R
А) интервал PQ (время прохождения импульса через проводящую систему сердца до момента активизации желудочков) измеряют от начала зубца Р и до начала зубца Q, если зубец Q отсутствует , то до начала зубца R.
Б) Ширину комплекса QRS (время деполяризации желудочков), измеряют от начала зубца Q до конца зубца S.
В) Интервал Q-T (электрическая систола) измеряют от начала зубца Q и до конца зубца Т.
Г) Интервал R-R определяют от наивысшей точки зубца R одного сердечного цикла до R следующего сердечного цикла.
Чтобы определить продолжительность интервалов в сек. необходимо продолжительность интервалов в мм разделить на скорость движения электрокардиографической ленты.
IV. Показатель электрической систолы
Продолжительность электрической систолы изменяется в зависимости от частоты сердечных сокращений. Систолический показатель определяется по формуле:
По величине систолического показателя можно судить о состоянии организма, чем меньше относительная систола, тем выше работоспособность. Увеличение электрической систолы свидетельствует о нарушении функционального состояния миокарда, и в частности, о нарушениях обменных процессов в сердечной мышце.
V.Величина электрической оси сердца в соответствующей системе координат
Основным положением этого анализа является утверждение, что амплитуда зубцов ЭКГ в любом отведении соответствует проекции суммарного вектора ЭДС сердца на ось данного отведения.
VI. Электрокардиографическое заключение
В нём следует отметить следующее:
1. Источник ритма сердца (синусовый или несинусовый ритм)
2. Регулярность ритма сердца (правильный или неправильный)
3. Число сердечных сокращений (ЧСС)
4. Наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости;
в) гипертрофия миокарда желудочков и предсердий или острых их перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов) Электрокардиограмма клинически здоровых животных разных видов имеет
свои специфические особенности как по характеру кривой ЭКГ, так и по высоте зубцов и продолжительности интервалов. Электрокардиограмма крупного рогатого скота в сагиттальных отведениях по М.П.Рощевскому представлена:
Рис. 6 Электрокардиограмма крупного рогатого скота
Þ в первом отведении отрицательным зубцом Р, желудочковым комплексом типа QR и отрицательной волной Т,
Þ во втором отведении положительным зубцом Р, желудочковым комплексом типа RS, волна Т положительная,
Þ в третьем отведении положительным зубцом P, желудочковым комплексом тип RS, положительной волной Т.
Электрокардиограмма крупного рогатого скота в сагиттальных отведениях по М.П. Рощевскому (1958) представлена на рис. 6.
Патологические изменения ЭКГ
Патологические процессы, происходящие в сердце, могут вызывать различные изменения элементов электрокардиограммы.
Зубец Р. Увеличение вольтажа и удлинение зубца Р появляется при гипертрофии мышцы или расширении полостей предсердий, повышении тонуса симпатических нервов, хроническом легочном сердце (высокий, но не уширенный зубец Р), повышении давления в малом круге кровообращения,стенозе митрального отверстия. Низкий зубец Р появляется при повышении тонуса вагуса, дегенерации мышцы предсердий. Удлинение и деформация зубца Р появляется при замедлении проведения возбуждения по предсердиям (внутрипредсердная блокада). Отрицательный зубец Р становится при возникновении импульса в левом предсердии или вблизи АВ - узла. При фибрилляции предсердий зубец Р представляет собой соответсвущие по частоте мелкое, по амплитуде множественное колебание. Отсутствие зубца Р признак синоаурикулярной блокады или прекращение синусного ритма.
Интервал P-Q. Может быть, удлинение и укорочение этого интервала. Удлинение интервал P-Q возникает при замедленном прохождении возбуждения по проводящей системе, а в первую очередь в АВ-узле.
Причиной могут быть повышение тонуса вагуса или анатомические поражения проводящей системы. Если удлинение интервала P-Q, наблюдается на почве повы-
шения тонуса вагуса, то под действием физической нагрузки или атропина атриовентрикулярная проводимость нормализуется, а при органических изменениях нормализации не происходит. Укорочение интервала P-Q встречается при возбуждении симпатического нерва или смещении источника ритма ближе к атриовентрикулярному узлу.
Комплекс QRS . Встречается увеличение, уменьшение вольтажа зубцов комплекса QRS, его уширение, расщепление и другие изменения. Высокий зубец R характеризует высокий вольтаж сердца, т.е. хорошее функциональное состояние миокарда. Увеличение вольтажа зубцов комплекса QRS регистрируется при повышении тонуса симпатического нерва, гипертрофии миокарда желудочков. При гипертрофии левого желудочка зубец R наиболее высок в I и низок в III отведениях при наличии низкого и глубокого зубца S. При гипертрофии правого желудочка зубец R наиболее высок в III, а низок в I отведениях при глубоком зубце S в I отведении. Снижение вольтажа зубцов, зазубренность, расщепление, притупление зубцов комплекса QRS свидетельствует о диффузном поражении миокарда и его проводящей системы (миокардиодистрофии, миокардиодегенерации) и связаны с расширением всего комплекса QRS. Увеличение зубца Q, особенно в 3-м отведении связанно с ранее перенесённым инфарктом миокарда.
Сегмент ST. У здоровых животных он находится на изоэлектрической линии. Смещение его вверх или вниз, его деформация возникает при нарушении коронарного кровообращения (гипоксия миокарда), нарушении обмена веществ в миокарде. Очень характерно изменение интервала S-T при травматическом перикардите. В данном случае во всех стандартных отведениях он приподнят над изоэлектрической линией в виде вогнутой дуги. Считается, что смещение интервала S-Т книзу в I отведении указывает на преимущественное поражение левого желудочка, а смещение его книзу в III отведении на преимущественное поражение правого.
Зубец Т. Может наблюдаться изменение полярности, амплитуды и формы зубца Т и сегмента S-T-являются основными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда т. к. при ишемии замедляются все биоэлектрические процессы и в первую очередь процесс реполяризации сердечной мышцы. Характер изменения зубца Т зависит от величины и расположения ишемизированного участка.
Увеличение вольтажа зубца Т отмечается при гипертрофии сердца, нарушениях обменных процессов в сердечной мышце, гипоксических состояниях, ишемии, гиперемии, повышении тонуса симпатического нерва, возбуждении, физической нагрузке. Снижение зубца Т наблюдается при раздражении парасимпатических нервов (ваготонии), дистрофических изменениях.
Зубец Т временно снижен после физической нагрузки, а стабильно при ожирении, изменениях миокарда обменного характера.
Интервал Q-T(электрическая систола), длинён при урежении ритма сердца, миокардиодегенерациях, а укорочение связано с гиперкалиемией и тахикардией.
Интервал R-R удлинен при брадикардии и полной атриовентрикулярной блокаде, укорочен при тахикардии и слабости сердца.
Электрокардиограмма при нарушении ритма сердца у животных
Под аритмиями понимают изменение частоты, силы и последовательности сердечных циклов и их отдельных элементов.
К аритмиям относят так же простые ускорения и замедления частоты сердечных сокращений - тахикардию и брадикардию.
Аритмии встречаются у всех домашних животных, но более часто у лошадей и собак.
Аритмии обычно развиваются при органических заболеваниях сердца и при нервных расстройствах. Однако наличие аритмии само по себе не является еще показателем какого-нибудь заболевания сердца или проявлением его недостаточности (за исключением р.alternans)
Некоторые аритмии могут быть более или менее компенсированы усиленной работой миокарда. Длительное же тяжелое расстройство ритма влечет за собой преждевременное изнашивание сердца и артерий и вторичную недостаточность сердца.
У молодых, а так же мелких животных (собак, овец, кошек) пульс бывает, неритмичен в здоровом состоянии (так называемая респираторная дыхательная аритмия). Наиболее точным методом в диагностике аритмии является электрокардиография.
В основу классификации различных форм аритмий положены нарушения важнейших сердечных функций - автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости. Эти функции тесно связаны между собой, и часто они нарушаются одновременно. Однако при каждой форме расстройства работы сердца преобладает нарушение одной из функций.
Синусовый ритм сердца. Признаки синусового ритма сердца
С момента разработки методики записи и анализа электрокардиограммы (ЭКГ) Эйнтховеном в 1903 г. й внедрения ее в клиническую практику работами многочисленных исследователей значительно углубились знания о норме и патологии ритма сердца, функции его проводящей системы. Для анализа ритма сердца (PC) большое значение имеет изучение морфологии кривой ЭКГ во времени.
Надлежащая ритмичность играет огромную роль в оптимальном обеспечении работы сердца. Прежде всего это связано с основной функцией сердца — пульсирующего насоса. Именно надлежащая ритмичность обеспечивает правильную последовательность циклов сокращения как различных отделав, так и всего сердца в целом.
Анализ ритмической деятельности сердца тривиально сводится к учету правильности ритма и проводамости, величины ЧСС.
В методике анализа ЭКГ принципиальное значение имеет определение наличия или отсутствия синусового ритма у данного обследуемого, то есть локализации водителя ритма сердца в синусовом узле (что соответствует нормальным условиям). Это производится при проверке следующих электрокардиографических признаков:
а) наличия зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS;
б) почти постоянной формы у всех зубцов Р в одном и том же отведении;
в) сохранения одной и той же величины интервала PQ;
г) положительног зубца P во втором стандартном отведении.
При наличии этих признаков ритм считается синусовым, то есть тем самым признается правильность распространения импульса возбуждения сверху вниз от синусового узла через предсердия и атриовентрикулярный узел к желудочкам.
Если указанные выше признаки отсутствуют, то ритм сердца расценивается как несинусовый, то есть к несинусовым относятся те ритмы, при которых источник ритма находится не в синусовом (или не только в синусовом) узле, а в других отделах сердца (предсердиях, атриовентрикулярном узле, желудочках). Кроме этого к несинусовым относятся и ритмы, при которых наблюдаются нарушения проводимости (постоянные или преходящие) в предсердии или атриовентрикулярном узле. Именно в последних случаях наблюдаются изменения зубца Р и интервала PQ.
Работами многих отечественных и зарубежных авторов показано, что об особенностях управления сердечным ритмом можно судить при изучении длительных отрезков ЭКГ. Было найдено, что в процессе естественной жизнедеятельности практически у всех' людей частота пульса непрерывно меняется: например, днем ускоряется, ночью замедляется. Но при этом оказалось, что и на более коротких отрезках времени (секунды—минуты), и длинных (часы — сутки — дни) ЧСС не остается неизменной. Специальные исследования показали, что именно эти сдвиги сердечного (синусового) ритма (СР) позволяют получить ценную информацию о состоянии самого сердца, его нейрорефлекторной регуляции, а часто и состоянии всего организма в целом.
Найдено, что колебания СР лучше всего изучать при слежении за последовательными отрезками времени от одного удара сердца до другого (кардноинтервалами). Практически кардиоинтервалы определяются по периодам времени между зубцами R электрокардиограммы. Это можно сделать вручную или с использованием аппаратурных средств (специализированных кардиографов, ЭВМ). В настоящее время для математической обработки параметров СР применяется ряд пакетов программ для ЭВМ. Один из них создан при участии медиков Нижнего Новгорода и Москвы в Институте прикладной физики РАН.
Наиболее простыми, но достаточно информативными способами представления данных об изменениях СР и их математической обработке являются кардиоинтервалография и гистография (последняя иногда называется "стохастической ритмографией" или "вариационной пульсографией"), статистический анализ, спектральный анализ. Все эти формы представления и обработки данных имеются в пакете программ Института прикладной физики РАН.
Также предыдущие выпуски и материалы для более глубокого изучения ЭКГ можно найти в разделе "Статей и видео уроков по расшифровке ЭКГ".
1. Что такое ЭКГ ( электрокардиограмма ) ?
Слово "электрокардиограмма" с латинского языка дословно переводится следующим образом:
ЭЛЕКТРО - электрические потенциалы;
КАРДИО - сердце;
ГРАММА - запись.
Следовательно, электрокардиограмма - это запись электрических потенциалов (электроимпульсов) сердца.
2. Где находится источник импульсов в сердце?
Сердце работает в нашем организме под руководством собственного водителя ритма, который вырабатывает электрические импульсы и направляет их в проводящую систему.
Р и с . 1 . Синусовый узел
Расположен водитель ритма сердца в правом предсердии в месте слияния полых вен, т.е. в синусе, и поэтому назван синусовым узлом, а импульс возбуждения, исходящий из синусового узла, называется соответственно синусовым импульсом.
У здорового человека синусовый узел вырабатывает электрические импульсы с частотой 60-90 в мин, равномерно посылая их по проводящей системе сердца. Следуя по ней, эти импульсы охватывают возбуждением прилегающие к проводящим путям отделы миокарда и регистрируются графически на ленте как кривая линия ЭКГ.
Следовательно, электрокардиограмма - это графическое отображение (регистрация) прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца.
Р и с . 2. Лента Э К Г : зубцы и интервалы
Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде пиков - подъемов и спадов кривой линии. Эти пики принято называть зубцами электрокардиограммы и обозначать латинскими буквами P, Q, R, S и T.
Помимо регистрации зубцов, на электрокардиограмме по горизонтали записывается время, в течение которого импульс проходит по определенным отделам сердца. Отрезок на электрокардиограмме, измеренный по своей продолжительности во времени (в секундах), называют интервалом.
3. Что такое зубец "P" ? Р и с . 3. Зубец P - возбуждение предсердий.
Электрический потенциал, выйдя за пределы синусового узла, охватывает возбуждением прежде всего правое предсердие, в котором находится синусовый узел. Так на ЭКГ записывается пик возбуждения правого предсердия.
Рис. 4. Возбуждение левого предсердия и его графическое изображение
Далее, по проводящей системе предсердий, а именно по межпредсердному пучку Бахмана, электроимпульс переходит на левое предсердие и возбуждает его. Этот процесс отображается на ЭКГ пиком возбуждения левого предсердия. Его возбуждение начинается в то время, когда правое предсердие уже охвачено возбуждением, что хорошо видно на рисунке.
Рис. 5 Зубец P.
Отображая возбуждения обоих предсердий, электрокардиографический аппарат суммирует оба пика возбуждения и записывает графически на ленте зубец Р.
Таким образом, зубец Р представляет собой суммационное отображение прохождения синусового импульса по проводящей системе предсердий и поочередное возбуждение сначала правого (восходящее колено зубца Р), а затем левого (нисходящее колено зубца Р) предсердий.
4. Что такое интервал "P-Q"?
Одновременно с возбуждением предсердий импульс, выходящий из синусового узла, направляется по нижней веточке пучка Бахмана к атриовентрикулярному (предсерд-ножелудочковому) соединению. В нем происходит физиологическая задержка импульса (замедление скорости его проведения). Проходя по атриовентрикулярному соединению, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев, поэтому на электрокардиограмме пики возбуждения не записываются. Регистрирующий электрод вычерчивает при этом прямую линию, называемую изо-электрической линией.
Оценить прохождение импульса по атриовентрикуляр-ному соединению можно во времени (за сколько секунд импульс проходит это соединение). Таков генез интервала P-Q.
Рис. 6. Интервал Р-Q 5. Что такое зубцы "Q", "R","S"?
Продолжая свой путь по проводящей системе сердца, электрический импульс достигает проводящих путей желудочков, представленных пучком Гиса, проходит по этому пучку, возбуждая при этом миокард желудочков.
Рис. 7. Возбуждение межжелудочковой перегородки (зубец Q)
Этот процесс отображается на электрокардиограмме формированием (записью) желудочкового комплекса QRS.
Следует отметить, что желудочки сердца возбуждаются в определенной последовательности.
Сначала, в течение 0,03 с возбуждается межжелудочковая перегородка. Процесс ее возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q.
Затем возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области. Так на ЭКГ появляется зубец R. Время возбуждения верхушки в среднем равно 0,05 с.
Рис. 8. Возбуждение верхушки сердца (зубец R)
И в последнюю очередь возбуждается основание сердца. Следствием этого процесса является регистрация на ЭКГ зубца S. Продолжительность возбуждения основания сердца составляет около 0,02 с.
Рис. 9. Возбуждение основания сердца (зубец S)
Вышеназванные зубцы Q, R и S образуют единый желудочковый комплекс QRS продолжительностью 0,10 с.
6. Что такое сегменты S-T и зубец T ?
Охватив возбуждением желудочки, импульс, начавший путь из синусового узла, угасает, потому что клетки миокарда не могут долго "оставаться возбужденными. В них начинаются процессы восстановления своего первоначального состояния, бывшего до возбуждения.
Процессы угасания возбуждения и восстановление исходного состояния миокардиоцитов также регистрируются на ЭКГ.
Электрофизиологическая сущность этих процессов очень сложна, здесь большое значение имеет быстрое вхождение ионов хлора в возбужденную клетку, согласованная работа калий-натриевого насоса, имеют место фаза быстрого угасания возбуждения и фаза медленного угасания возбуждения и др. Все сложные механизмы этого процесса объединяют обычно одним понятием - процессы реполяризации. Для нас же самое главное то, что процессы реполяризации отображаются графически на ЭКГ отрезком S-Т и зубцом Т.
Рис. 10. Процессы возбуждения и реполяризации миокарда 7. С зубцами и интервалами мы разобрались, а какова же их величина в норме?
Для запоминания величины (высоты или глубины) основных зубцов необходимо знать: все аппараты, регистрирующие ЭКГ, настроены таким образом, что вычерчиваемая в начале записи контрольная кривая равна по высоте 10 мм, или 1 милливольту ( m V ) .
Рис. 1 1 . Контрольная кривая и высота основных зубцов ЭКГ
Традиционно все измерения зубцов и интервалов принято производить во втором стандартном отведении, обозначаемом римской цифрой II. В этом отведении высота зубца R в норме должна быть равна 10 мм, или 1 mV.
Рис. 1 2 . Время на ЭКГ ленте
Высота зубца Т и глубина зубца S должны соответствовать 1/2-1/3 высоты зубца R или 0,5-0,3 mV.
Высота зубца Р и глубина зубца Q будут равны 1/3-1/4 от высоты зубца R или 0,3-0,2 mV.
В электрокардиографии ширину зубцов (по горизонтали) принято измерять не в миллиметрах, а в секундах, например, ширина зубца Р равняется 0,10 с. Эта особенность возможна потому, что запись ЭКГ производят на постоянной скорости протяжки ленты. Так, при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с, каждый миллиметр будет равен 0,02 с.
Для удобства характеристики продолжительности зубцов и интервалов запомните время, равное 0,10 +- 0,02 с. При дальнейшем изучении ЭКГ мы будем часто обращаться к этому времени.
Ширина зубца Р (за какое время синусовый импульс охватит возбуждением оба предсердия) равна в норме : 0,10± 0,02с.
Продолжительность интервала Р - Q (за какое время синусовый импульс пройдет атриовентрикулярное соединение) равна в норме : 0,10 ± 02 с.
Ширина желудочкового комплекса QRS (за какое время синусовый импульс охватит возбуждением желудочки) в норме равна: 0,10 ± 0,02 с.
Синусовому импульсу для возбуждения предсердий и желудочков потребуется в норме(учитывая при этом, что в норме к желудочкам он может попасть только через атриовентрикулярное соединение) 0,30 ± 0,02 с (0,10 - трижды).
Действительно, это время продолжительности возбуждения всех отделов сердца от одного синусового импульса. Эмпирически определено, что время реполяризации и время возбуждения всех отделов сердца приблизительно равно.
Следовательно, продолжительность фазы реполяризации равна приблизительно 0,30 ± 0,02 с.
Подведём итоги первой переработанной версии рассылки "ЭКГ : источники зубцов, интервалов и сегментов на ЭКГ. ЭКГ нормальное ( физиологическое ).":
1. Импульс возбуждения образуется в синусовом узле.
2. Продвигаясь по проводящей системе предсердий, синусовый импульс поочередно возбуждает их. Поочередное возбуждение предсердий графически на ЭКГ отображается записью зубца Р.
3. Следуя по атриовентрикулярному соединению, синусовый импульс претерпевает физиологическую задержку своего проведения, возбуждения прилежащих слоев не производит. На ЭКГ регистрируется прямая линия, которая называется изоэлектрической линией (изолинией). Отрезок этой линии между зубцами Р и Q называется интервалом Р - Q . .
4. Проходя по проводящей системе желудочков (пучок Гиса, правая и левая ножки пучка, волокна Пуркинье), синусовый импульс возбуждает межжелудочковую перегородку, оба желудочка. Процесс их возбуждения отображается на ЭКГ регистрацией желудочкового комплекса QRS.
5. Вслед за процессами возбуждения в миокарде начинаются процессы реполяризации (восстановления исходного состояния миокардиоцитов). Графическое отображение процессов реполяризации приводит к формированию на ЭКГ интервала S-Т и зубца Т.
6. Высоту зубцов на электрокардиографической ленте измеряют по вертикали и выражают в милливольтах.
7. Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют на ленте по горизонтали и выражают в секундах.
Дополнительная информация к первому выпуску рассылки:
1. Сведения о сегменте
Сегментом в электрокардиографии принято считать отрезок кривой ЭКГ по отношению его к изоэлектрической линии. Например, сегмент S-Т находится выше изоэлект-рической линии или сегмент S-Т располагается ниже изолинии. Рис. 13. Сегмент S-Т выше и ниже изолинии
2. Понятие времени внутреннего отклонения
Проводящая система сердца, о которой речь шла выше, заложена под эндокардом, и для того чтобы охватить возбуждением мышцу сердца, импульс как бы "пронизывает" толщу всего миокарда в направлении от эндокарда к эпикарду
Рис. 14 . Путь импульса от эндокарда к эпикарду
Для охвата возбуждением всей толщи миокарда требуется определенное время. И это время, в течение которого импульс проходит от эндокарда к эпикарду, называется временем внутреннего отклонения и обозначается большой латинской буквой J.
Определить время внутреннего отклонения на ЭКГ достаточно просто: для этого необходимо опустить перпендикуляр от вершины зубца К до пересечения его с изоэлек-трической линией. Отрезок от начала зубца Q до точки пересечения этого перпендикуляра с изоэлектрической линией и есть время внутреннего отклонения.
Время внутреннего отклонения измеряется в секундах и равно 0,02-0,05 с.
Рис . 15 . Определение времени внутреннего отклонения
1. Методика снятия ЭКГ
2. ЭКГ в норме
а) Синусовый ритм на ЭКГ
3. ЭКГ при гипертрофии предсердий - зубец P в норме и при патологии
4. ЭКГ при гипертрофии желудочков сердца
5. ЭКГ при блокадах ножек пучков Гиса
а) Блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ)
б) Блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)
6. ЭКГ при ишемической болезни сердца (ИБС)
7. Холтеровский мониторинг ЭКГ
8. Перикардит на ЭКГ
9. Миокардит на ЭКГ
10. Хроническое легочное сердце на ЭКГ
11. ТЭЛА на ЭКГ
12. Синдром WPW на ЭКГ
13. Гипокалиемия на ЭКГ
14. Синдром QT на ЭКГ
15. Нарушения ритма сердца на ЭКГ
а) Экстрасистолы
б) Суправентрикулярные тахикардии (СВТ)
в) Желудочковые тахикардии
- Мономорфные желудочковые тахикардии (ЖТ)
- Полиморфные желудочковые тахикардии и фибрилляции желудочков
- Тахикардия с широкими желудочковыми комплексами
д) Атриовентрикулярная блокад (АВ-блокада)
е) Синдром слабости синусового узла (СССУ)
ж) Нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда
16. Электрокардиостимулятор на ЭКГ
17. Видео уроки по ЭКГ
В разделе собраны ссылки на видео уроки по ЭКГ. Каждый видео урок можно скачать для последующего просмотра.
18. Книги по кардиологии и ЭКГ доступные для скачивания
В данном разделе представлены книги по кардиологии с электрокардиографией доступные для скачивания бесплатно.
II. Статьи для углубленного изучения ЭКГ на основе Советской литературы
- Архивные материалы рассылки "Изучаем ЭКГ вместе" для углубленного изучения
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.
СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими). Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:
во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.
Зубец P при синусовом ритме.
ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:
во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.
Зубец P при предсердном ритме.
Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:
зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.
Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.
Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.
ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.
Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] - желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:
комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
ЧСС менее 40 ударов в минуту.
Идиовентрикулярный ритм. Зубец p не связан с комплексом qrs.
Оценка проводимости. Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.
Для оценки проводимости измеряют:
длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
длительность интервала P - Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P - Q = (зубец P) + (сегмент P - Q). В норме 0.12-0.2 с.
длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).
Измерение интервала внутреннего отклонения.
3) Определение электрической оси сердца. В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.
4) Анализ предсердного зубца P. В норме в отведениях I, II, aVF, V2 - V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть - отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда - 1.5 - 2.5 мм.
Патологические отклонения зубца P:
Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен длягипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.
Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.
Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.
Интервал P-Q: в норме 0.12-0.20 с. Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).
AV-блокада бывает 3 степеней:
I степень - интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
II степень - комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
III степень - полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.
5) Анализ желудочкового комплекса QRST:
анализ комплекса QRS.
Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность - 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 - V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
анализ сегмента RS - T
Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм). В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 - вниз (не более 0.5 мм).
Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction - соединение). Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
анализ зубца T.
Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный.
анализ интервала Q - T.
Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Иногда после зубца T регистрируется небольшойзубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.
6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:
Источник ритма (синусовый или нет).
Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
Положение электрической оси сердца.
Наличие 4 синдромов:
гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)
Примеры заключений (не совсем полных, зато реальных):
Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.
Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.
Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.
Примеры ЭКГ при конкретных заболеваниях сердечно-сосудистой системы - в следующий раз.
Читайте также: