Лада диабет чем отличается от сахарного диабета

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 20.09.2024

Институт диабета Эндокринологического научного центра, Москва

Возможна ли длительная ремиссия или излечение сахарного диабета 2-го типа в XXI веке?

Журнал: Терапевтический архив. 2017;89(10): 4‑11

Институт диабета Эндокринологического научного центра, Москва

АД — артериальное давление

БЖ — бандажирование желудка

БПШ — билиопанкреатическое шунтирование

ГИП — глюкозозависимый инсулинотропный полипептид

ГПП-1— глюкагоноподобный пептид-1

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИМТ — индекс массы тела

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

СГКД — сверхгипокалорийная диета

СД — сахарный диабет

СЖК — свободные жирные кислоты

УГК — уровень глюкозы крови

ЭЦ — энергетическая ценность

HbA₁_c — гликированный гемоглобин

Сахарный диабет (СД) 2-го типа и ожирение — два социально значимых заболевания, распространенность которых в XXI веке приняла пандемические масштабы. Ожирение, как правило, предшествует развитию СД 2-го типа, являясь самым мощным фактором риска развития СД. В последние десятилетия наметилась крайне тревожная тенденция, свидетельствующая, что темпы прироста числа больных СД 2-го типа стали существенно опережать темпы прироста числа лиц с ожирением и избыточной массой тела. Так, по данным ВОЗ, за последние 35 лет число людей с избыточной массой тела увеличилось в 2 раза (с 857 млн в 1980 г. до 2 млрд в 2015 г. [1]), а больных СД 2-го типа — в 4 раза (с 108 млн в 1980 г. до 422 млн в 2015 г.) [2]. И пока позитивных тенденций, свидетельствующих о снижении темпов прироста этих двух пандемий, не отмечается ни в одной стране мира!

Другой вопрос, волнующий мировую медицинскую общественность и самих пациентов — можно ли вернуть к норме нарушенный углеводный обмен, можно ли излечить СД 2-го типа? До недавнего времени медицинский мир мог говорить лишь о контроле уровня глюкозы в крови (УГК) при СД 2-го типа. Действительно, когда у пациента диагностирован СД, дальнейшая стратегия направлена на нормализацию УГК путем изменения образа жизни и назначения пероральной и/или инъекционной сахароснижающей терапии. Однако отмена этой терапии неизбежно вновь приводит к повышению УГК и развитию симптомов декомпенсации углеводного обмена. Так возможна ли стойкая ремиссия СД 2-го типа в наше время и каким образом ее можно достичь?

Учитывая столь тесные патогенетические связи ожирения и СД 2-го типа ученые пришли к выводу, что ремиссию СД 2-го типа можно достичь только путем коррекции массы тела пациента.

В настоящее время есть несколько возможностей достичь снижения массы тела: изменение образа жизни (коррекция питания и физических нагрузок); медикаментозная коррекция; хирургическая коррекция.

Изменение образа жизни. Огромное внимание мирового сообщества привлекло исследование Look AHEAD (Action for HEAlth in Diabetes) [7]. Оно инициировано Национальными институтами здоровья США и проводилось в течение 11 лет в 16 научных центрах. В исследование включили 5145 пациентов с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м 2 . Возраст пациентов варьировался от 45 до 76 лет, длительность СД 2-го типа от 3 мес до 7 лет. Критериями исключения служили высокие уровни HbA₁_c (>11%), АД (систолическое >160 мм рт.ст. или диастолическое >100 мм рт.ст.) или триглицеридов (>3,3 ммоль/л). Участников разделили на 2 группы по интенсивности изменения образа жизни: в 1-й группе (интенсивное вмешательство) с пациентами работала команда из диетолога, психолога, фитнес-тренера и других специалистов; во 2-й группе осуществлялось стандартное обучение контролю заболевания. Через 1 год в группе интенсивного вмешательства наблюдалось выраженное снижение массы тела (на 8,6%), что было сопряжено с достаточно высокой частотой ремиссии (11,5%). Однако в течение последующих 3 лет наблюдения у пациентов наблюдался постепенный набор массы тела (по сравнению с первым годом масса увеличилась на 3,9%), при этом в ремиссии осталось лишь 7,3% пациентов (рис. 1). Это свидетельствует, что возвращение массы тела приводит и к возвращению симптомов СД.

Критерии ремиссии СД согласно консенсусу ADA (по [3]) *При двух последовательных измерения HbA1c и более.

Критерии улучшения метаболического профиля согласно рекомендациям IDF Примечание. ХС — холестерин; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности.

Рис. 1. Динамика снижения массы тела (а) и частота достижения ремиссии СД 2-го типа (б) у пациентов в исследовании Look AHEAD (по [7]). ОЖ — образ жизни.

В контрольной группе снижение массы тела и распространенность ремиссии СД 2-го типа остались неизменными на протяжении всего исследования (0,7 и 2% соответственно).

Выделены следующие прогностические факторы достижения ремиссии СД 2-го типа: клинически значимая потеря массы тела в первый год; короткая известная длительность СД 2-го типа; отсутствие инсулинотерапии в анамнезе; низкий исходный уровень HbA₁_c.

Другой вариант достижения ремиссии СД 2-го типа через изменение образа жизни и характера питания — это применение так называемой сверхгипокалорийной диеты (СГКД). В недавнем исследовании S. Steven и соавт. [8] 30 пациентам с СД 2-го типа и ИМТ >27—45 кг/м 2 назначена СГКД, а именно в течение 8 нед суточный рацион пациентов составлял 624—700 ккал, после чего они возвращались на привычную для них диету (около 2000 ккал) и придерживались ее в течение последующих 6 мес. В первые 8 нед соблюдения СГКД среднее снижение массы тела составило 14,2 кг. Ремиссия С.Д. 2-го типа достигнута у 40% пациентов (уровень HbA₁_c снизился с 7,1 до 5,8%). Удивительно, что в течение последующих 6 мес, несмотря на возвращение к привычной диете, масса тела оставалась сниженной и ремиссия по-прежнему сохранялась у 40% больных.

В исследовании E. Lim и соавт. [9], в котором участвовали 11 пациентов с СД 2-го типа, после снижения энергетической ценности (ЭЦ) рациона до 600 ккал/сут в течение 1 нед у всех пациентов нормализовался УГК в плазме крови натощак. Кроме того, снизилась печеночная И.Р. Аналогичные результаты получены в похожем исследовании, в котором ЭЦ рациона снижена до 1000 ккал/сут [10].

Необходимо заметить, что, несмотря на впечатляющий полученный результат, СГКД имеет много ограничений и не может быть рекомендована всем больным без учета противопоказаний. Одним из самых распространенных побочных эффектов СГКД является образование камней в желчном пузыре [11]. При таком катастрофическом для организма дефиците калорий с целью восполнения энергии активизируется расщепление жиров. При этом возрастает секреция ХС печенью, что способствует камнеобразованию в желчном пузыре. Другими нежелательными явлениями могут быть запор, тошнота, диарея. Кроме того, крайне сложно вести нормальный образ жизни и регулярную физическую активность, придерживаясь СГКД. В любом случае к данной диете необходимо относиться с крайней осторожностью, а пациент, которому назначена СГКД, должен находиться под постоянным наблюдением лечащего врача.

Существуют 3 вида бариатрических операций: нестриктивные операции, цель которых уменьшение объема желудка (бандажирование желудка — БЖ, рукавная резекция желудка); мальабсорбтивные операции, суть которых состоит в снижении всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). В настоящее время в чистом виде почти не применяются в связи с высокой частотой развития осложнений; комбинированные операции, при использовании которых сочетаются оба принципа — рестрикция и мальабсорбция (гастрошунтирование — ГШ, билиопанкреатическое шунтирование — БПШ).

Не вызывает сомнений, что бариатрические операции вызывают значительные метаболические улучшения, и потеря массы тела является одним из важнейших факторов, влияющих на улучшение гомеостаза глюкозы. Однако вопрос заключается в дополнительном вкладе независимых эффектов от снижения массы тела, воздействующих на гомеостаз глюкозы. К идее о наличии таких эффектов мы приходим, наблюдая за пациентом в раннем послеоперационном периоде, когда через несколько дней независимо от потери массы тела происходит значительное улучшение течения СД 2-го типа.

Достижение ремиссии СД 2-го типа после бариатрической операции варьирует от 30 до 98% [15, 16] и зависит от типа операции, продолжительности заболевания и критериев, используемых для определения ремиссии. Как правило, частота ремиссии является наибольшей при операциях, сочетающих в себе рестриктивный и мальабсорбтивный компоненты (80—90% в первый год). При этом почти у 40% больных СД остается в состоянии ремиссии даже спустя 15 лет наблюдения. Высокая эффективность бариатрической хирургии в улучшении течения СД 2-го типа или достижении его ремиссии позволила внести этот метод лечения в международные и национальные рекомендации о терапии СД 2-го типа [17, 18].

Рис. 2. Схематическое изображение ГШ (а) и БПШ (б) (по [19]).

Механизмы ремиссии СД после метаболической хирургии. Печеночные эффекты. Синтез глюкозы печенью происходит путем глюконеогенеза. Множество сигналов воздействуют на продукцию глюкозы печенью, в том числе обмен питательных веществ, уровень панкреатических гормонов и нервная регуляция. Хорошо известно, что у пациентов с СД 2-го типа нарушено влияние данных факторов. Ранее считалось, что главной причиной нарушения метаболизма глюкозы в печени при СД 2-го типа и ожирении является нарушение печеночного инсулинового сигнала. Однако доклинические исследования показали, что регуляция продукции глюкозы печенью во многом зависит не столько от активации печеночного инсулинового сигнала, сколько от воздействий на внепеченочные мишени. K. Rebrin и соавт. [20] первыми показали, что нарушение продукции глюкозы печенью связано с ингибированием липолиза в белой жировой ткани, и это в свою очередь приводит к снижению поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень. По данным R. Perry [21], при избыточной продукции инсулина снижается уровень СЖК и глицерола в плазме, что приводит к снижению уровня ацетил-КоА в печени, ингибированию активности пируваткарбоксилазы и в конечном итоге нарушению продукции глюкозы печенью.

Несколько групп исследователей изучали влияние бариатрической хирургии на продукцию глюкозы печенью. Используя меченую глюкозу во время теста на толерантность к глюкозе, D. Bradley и соавт. [22] сравнили вклад абсорбции глюкозы и эндогенной продукции глюкозы в постпрандиальную циркуляцию глюкозы плазмы в крови после ГШ и Б.Ж. Авторы сообщили, что у пациентов после ГШ наблюдалось более быстрое всасывание глюкозы, которое приводило к чрезмерной секреции инсулина и ингибированию эндогенной продукции глюкозы. Однако у пациентов, подвергшихся БЖ, изменения в скорости всасывания глюкозы не наблюдались. Аналогичное снижение постпрандиальной продукции глюкозы печенью отмечено и у пациентов после вертикальной гастропластики; это указывает, что данное снижение тесно связано с быстрым транзитом пищи и всасыванием глюкозы в кишечнике после ГШ и вертикальной гастропластики [23].

Улучшение чувствительности печени к инсулину наблюдается не только во время перорального введения глюкозы, но и при проведении гиперинсулинемического эугликемического клэмп-теста. Показано, что чувствительность печени к инсулину значительно улучшается в ранний период после ГШ еще до существенного снижения массы тела [24]. Тем не менее чувствительность мышечной ткани к инсулину остается неизменной [24].

Эффекты снижения ЭЦ. Ограничение ЭЦ, наблюдающееся немедленно после операции по поводу ожирения, также может объяснить быстрое и устойчивое улучшение метаболизма глюкозы у пациентов с СД 2-го типа. После БПШ средняя ЭЦ пищи составляет 105 ккал/сут в 1-й послеоперационный день и увеличивается до 475 ккал/сут через 4 дня [25]. В среднем в течение 1-й недели после операции потребление ограничивается 500 ккал/сут [26].

В ряде работ напрямую сравниваются эффекты от СГКД и бариатрических операций. В исследовании C. Jackness и соавт.[26] пациенты с СД 2-го типа, которые путем ограничения ЭЦ пищи добиваются снижения массы тела, сопоставимого с таковым после ГШ, демонстрируют аналогичные изменения в гомеостазе глюкозы, ИР, секреции инсулина. Это согласуется с данными других исследований, в которых также сравнивали эффекты ограничение ЭЦ (от нескольких дней до 3 нед) и ГШ [17, 28].

Данные исследования показывают, что диетологические ограничения являются крайне важным фактором в раннем послеоперационном улучшении метаболических показателей. Однако очевидно, что в долгосрочном периоде ограничение ЭЦ рациона почти неприменимо.

Изменение секреции гормонов гастроинтестинальной зоны (инкретинов). Инкретиновый эффект — хорошо известное явление, при котором пероральная нагрузка глюкозой вызывает больший инсулиновый ответ, чем введение эквивалентного количества глюкозы внутривенно. Этот эффект вызывается секрецией гормонов кишечника, названных инкретинами. Инкретиновый эффект составляет 50—70% постпрандиальной секреции инсулина. Известно, что у пациентов с СД 2-го типа инкретиновый эффект в ответ на пероральную нагрузку глюкозой снижен [29]. К гормонам ЖКТ, влияющим на секрецию инсулина, относят глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП), грелин, пептид YY, холецистокинин, оксинтомодулин и ряд других пептидов.

ГПП-1. Изменение анатомии ЖКТ при ГШ и БПШ приводит к значительным изменением секреции инсулина [23, 30, 31]. Обе операции связаны с более быстрым и выраженным подъемом уровня инсулина в плазме крови через 10—45 мин после приема пищи [22]. Показано, что улучшение гомеостаза глюкозы, которое происходит после операций еще до клинически значимого снижения массы тела, связано со значительным увеличением секреции ГПП-1 после приема пищи [32—34]. ГПП-1 секретируется вместе с пептидом YY в дистальной части тонкой кишки L-клетками после их стимуляции питательными веществами (в большей степени углеводами и жирами). Более выраженную постпрандиальную секрецию ГПП-1 после мальабсорбтивных вмешательств может объяснить ускоренный транзит питательных веществ в дистальные отделы пищеварительного тракта [35]. Более того, вероятно, некоторые анатомические изменения происходят уже после бариатрической операции. В исследовании M. Mumphrey и соавт. [36] показано, что после проведения ГШ у крыс через 10—11 мес увеличивается общее количество энтероэндокринных клеток. Это связано с гиперплазией и гипертрофией слизистой оболочки кишечника, подвергающейся воздействию питательных веществ. Однако это не может до конца объяснить резкое увеличение секреции ГПП-1 в первые дни после бариатрических операций, когда пероральный прием пищи ограничен.

Следует отметить, что улучшение функции β-клеток после ГШ наблюдается только при пероральной стимуляции глюкозой. Действительно, в исследовании R. Dutia и соавт. [37] показано, что спустя 3 года после ГШ, несмотря на полную клиническую ремиссию СД 2-го типа и нормализацию функции β-клеток, оцениваемую при пероральных тестах, в случае внутривенного введения глюкозы ответ β-клеток остается сравнимым с дооперационным.

Грелин. Это гормон, повышающий аппетит, секретируется энтероэндокринными клетками, располагающимися в основном в дне желудка и двенадцатиперстной кишке. Максимальная концентрация грелина в плазме достигается во время голодания, в то время как после приема пищи снижается. Грелин является единственным пептидом гастродуоденоинтестинальной зоны, экзогенное введение которого человеку связано с повышенным употреблением пищи [38]. Помимо повышения аппетита действие грелина связано с ускоренным накоплением белого жира, ускорением опорожнения желудка, ингибированием секреции инсулина. Изменение анатомии гастроинтестинальной зоны при БПШ (удаление дна желудка) приводит к резкому снижению содержания грелина в плазме крови, с чем связано уменьшение его диабетогенных воздействий [39]. Противоположные действия грелина (продиабетогенное) и ГПП-1 (антидиабетогенное) представлены на рис. 3.

Рис. 3. Продиабетогенное действие грелина и антидиабетогенное действие ГПП-1 (по [39]).

ГИП. В отличие от ГПП-1 при исследовании секреции ГИП после бариатрических операций получены противоречивые результаты [34, 40]. Как правило, уровень ГИП в плазме снижается или остается неизменным [33], в связи с чем маловероятно, что ГИП играет большую роль в изменениях метаболизма глюкозы после бариатрических операций.

Другие гормоны гастроинтестинальной зоны. После бариатрических операций также происходят изменения в концентрации в плазме гастроинтестинальных гормонов, оказывающих влияние на транзит пищи в ЖКТ, аппетит, чувство насыщения: пептид YY, холецистокинин, оксинтомодулин, глюкагоноподобный пептид-2. Однако убедительных данных, подтверждающих существенное влияние на течение СД 2-го типа, после бариатрических операций не получено [41].

Заключение

Можно с уверенностью утверждать, что эндокринология и диабетология входят в новую эпоху. Говорить об излечении СД 2-го типа пока еще рано, но ремиссия заболевания все чаще рассматривается как вероятный исход лечения больных СД 2-го типа. В настоящий момент возможность достижения ремиссии СД связывают не столько с успехами фармакологического управления углеводным обменом, сколько с оптимальной коррекцией избыточной массы тела путем изменения пищевого поведения или хирургического вмешательства. Краткосрочная ремиссия СД 2-го типа возможна при изменении образа жизни в 10—40% случаев, однако удержать ее на долгие годы крайне сложно. В то же время стойкая и длительная ремиссия СД достижима в 30—98% при бариатрической (метаболической) хирургии. Именно такие операции позволили ученым по-новому взглянуть на механизмы развития ремиссии СД и оценить роль и других факторов, не связанных со снижением массы тела, а именно гормонов инкретинового ряда (ГПП-1, ГИП, грелина) и ИР печени.

Понимание того, что ремиссия СД 2-го типа возможна, открывает перспективы к детальному изучению ее механизмов, что может привести к появлению новых более эффективных лекарственных препаратов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда (проект № 14−35−00026)

LADA-диабет – это медленно прогрессирующее нарушение углеводного обмена аутоиммунного генеза, манифестирующее во взрослом возрасте. Симптомы аналогичны проявлениям сахарного диабета в целом: повышенная жажда, полиурия, поллакиурия, ощущение голода, постоянная усталость и сонливость. Характерна потеря веса. Диагностика проводится лабораторными методами, включает определение уровня глюкозы крови, НbА1с, С-пептида, антител к бета-клеткам, GAD, инсулину, тирозинфосфатазе. Лечение требует назначения инъекций инсулина, инсулиносенситайзеров, инкретинов.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

В основе развития LADA-диабета лежит генетическая предрасположенность. Так, аллели HLA DRB1*04, DRB1*03, DQB1*0302 и комбинации DRB1*04-DQA1*0301, DRB1*04-DQB1*0302 наиболее часто встречаются у взрослых с аутоиммунным латентным СД. Кроме аллелей высокого риска, изучены и протективные (защитные) комбинации гаплотипов, которые делают течение заболевания менее агрессивным.

Другими значимыми способствующими факторами выступают полиморфные маркеры: Ala17Thr гена серинэстеразы цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA4), 23HphI гена инсулина (INS), R620W гена тирозин-фосфатазы лимфоидных клеток (PTPN22), rs7903146 гена транскрипционного фактора 7L2 (TCF7L2) и др.

Факторы риска

В семейном анамнезе больных чаще имеются указания на СД 2 типа у ближайших родственников. Также отмечается наличие других аутоиммунных заболеваний, как у самого больного, так и у его родных (тиреоидит Хашимото – у 25% пациентов, целиакия – у 19%). Не исключается, что LADA является частью аутоиммунного полигландулярного синдрома. У женщин, перенесших гестационный диабет, LADA развивается в четверти случаев.

В группе риска по развитию латентного СД находятся лица:

имеющие низкую массу тела при рождении;
имеющие избыточный вес в молодом возрасте;
злоупотребляющие кофеин- и сахаросодержащими напитками, алкоголем, курением;
страдающие гиподинамией.

Триггерами, вызывающими манифестацию, могут выступать вирусные инфекции (вирус Коксаки и др.), психоэмоциональный стресс.

Патогенез

Заболевание развивается вследствие разрушения островковых β-клеток поджелудочной железы аутореактивными цитотоксическими (СD8+) и эффекторным (СD4+) лимфоцитами. В крови больных LADA присутствуют специфические аутоантитела к панкреатической глутаматдекарбоксилазе, островковым клеткам ПЖ, реже – Ат к тирозинфосфатазе и инсулину. Генетически опосредованная аутоиммунная реакция приводит к постепенной деструкции и потере функциональной массы инсулинпродуцирующих клеток, снижению выработки инсулина и формированию гипергликемии.

В целом, патологический процесс протекает мягче, а прогрессирование инсулиновой недостаточности – медленнее, чем при классическом СД1. Существует корреляция между титром анти-GAD и темпами развития инсулинодефицита: чем выше уровень антител, тем раньше возникает потребность в экзогенном инсулине. Значимую роль в механизме развития LADA играет инсулинорезистентность, которая возникает под влиянием поведенческих факторов.

При патоморфологическом исследовании ПЖ в ранней стадии LADA отмечается воспалительная реакция отдельных островковых долек (инсулит), их лимфогистиоцитарная инфильтрация и деструкция, реже – гипертрофия. По мере прогрессирования диабета островки подвергаются атрофии и склерозированию.

Классификация

В современной эндокринологии выделяют два типа LADA-диабета взрослых в зависимости от преобладания признаков СД1 или СД2:

LADA 1 – дебютирует в молодом возрасте; для него характерны высокие титры антител, быстрая деструкция островковых клеток поджелудочной железы и ранняя потребность в инсулинотерапии;
LADA 2 – развивается в более зрелом возрасте, прогрессирует медленно; у больных имеется повышенный ИМТ, метаболический синдром, дислипидемия.

Также описаны латентный аутоиммунный сахарный диабет у детей (LADC) и у юношей (LADY-like). Некоторые авторы считают все эти типы диабета разновидностями СД 1 типа.

Симптомы LADA-диабета

По своим проявлениям LADA напоминает другие формы диабета. Патогномоничные признаки включают чувство голода, повышенный аппетит (полифагию), частое мочеиспускание, увеличение диуреза (полиурияю), сухость во рту и неутолимую жажду (полидипсию). Больные отмечают потерю массы тела, постоянную усталость, головокружения, сухость и зуд кожи. При обследовании обнаруживаются гипергликемия и глюкозурия.

Дебют симптоматики приходится на четвертое десятилетие жизни. Как правило, заболевание развивается у лиц с пониженной или нормальной массой тела. Через 1-2 года после постановки диагноза пациентам с LADA требуется назначение инсулинотерапии.

Осложнения

У больных первой группы (LADA 1) отмечается повышенный уровень гликозилированного гемоглобина и липопротеидов низкой плотности, что является фактором риска атеросклеротического поражения сосудов сердца, головного мозга, периферических артерий. Позднее назначение инсулинотерапии сопряжено с более быстрым развитием сосудистых патологий. Типичные диабетические осложнения у пациентов с LADA возникают статистически чаще, чем при диабете 2 типа. Они включают диабетическую ретинопатию, нейропатию, нефропатию. Кетоацидоз не характерен (иногда развивается при LADA тип 1).

Диагностика

Скрытый аутоиммунный диабет взрослого типа часто ошибочно принимается за СД 2. Для точной верификации формы болезни требуется консультация опытного эндокринолога-диабетолога, проведение тщательного клинико-лабораторного обследования. Клиническими диагностическими критериями латентного диабета служат:

возраст манифестации старше 30 лет;
ИМТ ≤25 кг/м2;
наличие аутоантител как маркера аутоиммунной активности;
отсутствие зависимости от инсулина, по меньшей мере, в течение полугода после установления диагноза.

С наибольшей точностью подтвердить диагноз LADA помогают лабораторные тесты:

Определение аутоантител. Наличие Ат-GAD65 у взрослых пациентов с развившимся диабетом является обязательным условием для диагностики латентного аутоиммунного СД. При этом чем выше титры Ат к GAD, тем быстрее в перспективе развивается инсулинодефицит. Также могут выявляться и другие варианты антител: чаще – ICA, редко – IA-2 и IAA.
Исследование маркеров углеводного обмена. При диабете типа LADA повышены глюкоза крови, индекс инсулинорезистентности (но ниже, чем при СД2), гликированный гемоглобин. В моче может определяться глюкозурия. Базальная и стимулированная концентрация С-пептида снижена, что свидетельствует об абсолютном дефиците эндогенного инсулина.
Другие исследования. HLA-генотипирование и определение субпопуляций лимфоцитов редко используется в клинической практике и обычно выполняется в научных целях.

Дифференциальная диагностика

Тщательная и взвешенная диагностика позволяет разграничить LADA и другие формы диабета:

MODY-диабет;
инсулинозависмый СД;
инсулиннезависимый СД;
вторичный СД.

Лечение LADA-диабета

Принципы терапии латентного диабета у взрослых аналогичны лечению СД1. В первую очередь больным объясняется важность модификации поведенческих факторов: соблюдение диеты, повышение физической активности. Сахароснижающие препараты при LADA не назначаются, поскольку они способствуют быстрому истощению β-клеток ПЖ.

Общепризнанным на сегодняшний день является как можно более ранний переход на инсулинотерапию, которая обеспечивает хороший контроль гликемии и продлевает функциональную активность β-инсулоцитов. В настоящее время наряду с инсулином считается обоснованным назначение препаратов тиазолидиндионов и инкретинов. Они оказывают протективный эффект на β-клетки и снижают потребность в инсулине.

Для предупреждения гипо- и гипергликемии пациентам необходимо проводить регулярный самоконтроль сахара крови, научиться самостоятельно осуществлять подкожное введение инсулина и корректировать его дозу с учетом сопутствующих факторов. Все данные следует вносить в дневник самоконтроля. Научиться этому можно, посещая школу диабета.

Экспериментальная терапия

В экспериментальных исследованиях определенный иммуномодулирующий эффект показало использование вакцины DiaPep277 на основе белков теплового шока. Также вызвать усиление эндогенной секреции инсулина при LADA удалось с помощью анти-CD3-моноклональных антител. В другом исследовании сообщается, что подкожные инъекции антигена GAD65 позволили увеличить базальную секрецию С-пептида. Все эти методы требуют дальнейшей оценки на предмет безопасности и долгосрочной эффективности.

Прогноз и профилактика

Латентный диабет имеет более агрессивное течение, чем СД2, сопровождается быстрым развитием инсулиновой недостаточности и ранней потребностью во введении экзогенного инсулина. Однако грамотный и ответственный подход к своему здоровью позволяет научиться жить с LADA, снизить риск развития тяжелых системных осложнений.

Поскольку аутоиммунный диабет относится к категории генетически детерминированных заболеваний, меры его профилактики не выработаны. Вместе с тем, риск развития LADA можно уменьшить благодаря отказу от вредных зависимостей и пищевых привычек.

1. Современные клинико-биохимические аспекты медленно прогрессирующего диабета 1 типа (LADA)/ В.В. Скворцов, В.Г. Зайцев, К.Ю. Скворцов, А.В. Тумаренко// Поликлиника. – 2009 – №3.

2. Медленно прогрессирующий сахарный диабет типа (Lada)/ Иванов А.В., Сунцов Ю.И.// Сахарный диабет. – 2000.

3. Особенности течения латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA)/ А.О. Поздняк// Практическая медицина. – 2008. – 03(08).

4. Особенности развития латентного диабета взрослых (LADA)/ Тимакова А. А., Салтыков Б. Б.// Архив патологии. – 2019; 81(4).

Что же это на самом деле?

Если вы это поймете, то для вас будут очевидны характерные черты LADA, описанные в учебниках:

✓ По сравнению с СД 2, пациенты при установлении диагноза LADA, как правило, моложе, стройнее и имеют личный или семейный анамнез аутоиммунных заболеваний.

✓ В первые месяцы заболевания пациенты с LADA, как правило, не являются инсулино-зависимыми и компенсируются на других сахароснижающих препаратах, но т.к. резерв бета-клеток со временем истощается, они достаточно быстро требуют назначения инсулина (быстрее, чем пациенты с СД 2).

✓ Признаки метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия и т.д.) встречаются при LADA с одинаковой или более высокой частотой, по сравнению с СД 1, и зависят от обще-метаболических факторов риска (возраст, вес, артериальная гипертензия и т.д.).

✓ Макрососудистые осложнения (атеросклероз, инфаркты, инсульты) развиваются одинаково часто при LADA и СД 2, а микрососудистые (нефропатия, ретинопатия) - чаще, т.е. примерно так же, как и при СД 1, и тем чаще, чем хуже компенсирован диабет. Следовательно, важным аспектом в лечении LADA должна быть оптимизация гликемического контроля и вторичная профилактика диабетических осложнений.

Как подтвердить LADA, если мы подозреваем его по клинической картине?

1. Антитела к инсулину, бета-клеткам, глутаматдекарбоксилазе (GAD). тирозинфосфатазе

2. С-пептид: чем ниже, тем более вероятен LADA. Помимо диагностики, базальный и стимулированный С-пептид могут использоваться для определения тактики лечения диабета, в т.ч. LADA

Как лечить LADA?

По-простому, у нас 2 основных правила:

1. Нет инсулина - вводим инсулин, пока инсулина достаточно, обходимся другими сахароснижающими препаратами.

2. Избегаем препаратов сульфонилмочевины, т.к. они истощают резервы бета-клеток.

Американская диабетическая ассоциация предлагает следующий алгоритм: Уровни С-пептида следует определять одновременно с глюкозой в плазме, которая должна составлять от 4,4 до 10 ммоль/л. При уровне С-пептида 700 пмоль/л следует лечить пациента как при СД 2. Анализ на С-пептид рекомендуется повторять каждые 6 месяцев или при ухудшении гликемического контроля.

Мы в клинике смотрим не только базальный, но и стимулированный С- пептид (через 2 часа после употребления 5 ХЕ). Это помогает определить целесообразность применения препаратов, направленных на коррекцию тощаковой и постпрандиальной гликемии (стимуляцию секреции инсулина: ингибиторы ДПП-4, агонисты рецепторов ГПП-1).

Это особый вид сахарного диабета, который иначе называют аутоиммунным или латентным.

Ранее его назвали диабет 1.5 (полтора), так как он занимает своего рода промежуточное положение между двумя этими видами заболеваний и одновременно с этим весьма на них похож, но имеет свои существенные отличия.

LADA — Latent Autoimmune Diabetes in Adults

Разница состоит еще и в том, что детский (ювенильный) инсулинозависимый диабет развивается в раннем возрасте, а лада возникает у взрослых людей (в том числе у пожилых мужчин и женщин).

На его долю приходится от 10 до 20% случаев при подозрении на СД 1 типа.

Все потому, что его железа все еще может вырабатывать какую-то часть инсулина самостоятельно и у какой-то части пациентов с аналогичным диагнозом может отмечаться снижение чувствительности клеток к инсулину (инсулинорезистентность).

Однако такое лечение для данного заболевания совершенно не подходит!

Почему?

Все дело в том, что взрослые люди с данной болезнью на стадии ее зарождения страдают от таких же симптомов, как и при наиболее распространенном СД, но при этом их поджелудочная железа со временем (это происходит гораздо быстрее, чем при СД 2 типа спустя 6 месяцев и максимум 5 лет от постановки диагноза) теряет способность синтезировать транспортный гормон из-за разбушевавшейся иммунной системы, которая начинает вырабатывать антитела, атакующие β-клетки.

А наличие антител предписывают исключительно сахарному диабету 1 типа. Поэтому возникает парадокс.

Как такое возможно, чтобы пациент с явными признаками 2 типа диабета вдруг остро нуждается в инсулине?

Благодаря тому, что в теле человека начинают вырабатываться специальные антитела, атакующие клетки поджелудочной железы, то резко снижается концентрация эндогенного инсулина (естественного, синтезируемого нашим организмом). При этом человек не в состоянии почувствовать какие-либо серьезные изменения в пик активности агрессивно настроенной иммунной системы до тех пор, пока явный дефицит инсулина не приведет до критического повышения уровня глюкозы в крови.

Не смотря на то, что в крови много сахара, клетки не получают энергию, столь необходимую для их дальнейшей жизнедеятельности, так как очень мало или уже совсем нет инсулина, ведь, островковые клетки поджелудочной железы буквально уничтожаются антителами. С каждым днем их количество уменьшается ровно, как и объем синтезированного гормона.

Этот лжеголод заставляет вмешиваться в процессы метаболизма, и запустится экстренная норморегуляция. Однако она оперирует только однонаправленными способами, целью которых является восполнение дефицита глюкозы в крови за счет обратного синтеза гликогена и в последующем липолиза — преобразования жировых запасов в глюкозу и метаболиты.

Так происходит в силу того, что другого гормона, способного выполнять роль инсулина в нашем теле попросту нет, а вот запасти энергию гораздо проще и выгоднее, чем тратить массу усилий на гормональный синтез.

Аутоиммунный сбой
Гипергликемия
Кетоацидоз
Лечение требует адекватной интенсифицированной инсулинотерапии

Несложно догадаться, что такой подход лишь усугубит ситуацию и количество сахара в крови еще больше возрастет. Все это приведет к резкому скачку глюкозы — к очень высокой гипергликемии.

Более того, из-за альтернативных источников энергии в кровотоке скопится огромная масса продуктов метаболизма, которые сделают кровь густой и токсичной. Это спровоцирует диабетический кетоацидоз. Если не вмешаться в процесс, то человек может впасть в кетоацидотическую кому, последствия которой могут быть весьма неприятными.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома (неотложная помощь, лечение и клинические проявления)

Конечно, радоваться здесь особо нечему, однако все вышеописанные процессы протекают крайне быстро до того момента, когда человек в состоянии сам понять, что с ним что-то не так и вовремя обратиться в больницу, что не свойственно 2 типу диабета, острота симптомов которого проявляется спустя годы после начала метаболического синдрома.

Лада-диабет проявляет себя уже спустя 2 — 3 месяца после начала аутоиммунной атаки.

Пока человек будет находится в стационарных условиях ему предстоит сдать ряд анализов, которые и помогут врачам правильно поставить диагноз, от которого зависит дальнейшее благополучие диабетика.

Причины сахарного диабета LADA

Следует начать с диабета типа 1, который вызван нарушением эндокринной функции поджелудочной железы, конкретно – локализованных в ядрах островков Лангерганса β-клеток, продуцирующих гормон инсулин, необходимый для усвоения глюкозы.

Решающее значение в этиологии сахарного диабета 2 типа имеет повышенная потребность в инсулине из-за резистентности к нему (невосприимчивости), то есть клетки органов-мишеней используют данный гормон неэффективно (отчего и возникает гипергликемия).

А причины диабета типа LADA, как и в случаях диабета типа 1, кроются в изначальных иммунных атаках на β-клетки поджелудочной железы, вызывающих их частичную деструкцию и дисфункцию. Но при диабете типа 1 разрушительные последствия наступают довольно быстро, а при скрытом варианте LADA у взрослых – как при диабете типа 2 – этот процесс протекает очень медленно (особенно в подростковом возрасте), хотя, как отмечают эндокринологи, скорость разрушения β-клеток варьируется в достаточно широком диапазоне.

[14], [15], [16]

Лечение сахарного диабета LADA

Хотя патофизиологические характеристики сахарного диабета типа LADA сопоставимы с диабетом типа 1, его лечение – в случаях ошибочного диагноза – проводят по схеме терапии диабета типа 2, что негативно сказывается на состоянии пациентов и не обеспечивает адекватный контроль уровня глюкозы в крови.

Единая стратегия лечения латентного аутоиммунного диабета взрослых пока не разработана, но эндокринологи ведущих клиник считают, что пероральные препараты типа Метформина вряд ли помогут, а средства, содержащие сульфонил и пропилмочевину, могут даже усилить аутоиммунный процесс. Возможной причиной этого считается ускорение окислительного стресса и апоптоза β-клеток из-за длительного воздействия сульфонилмочевины, которое истощает секреторные панкреатические клетки.

Накопленный клинический опыт подтверждает способность некоторых гипогликемических средств сохранять эндогенную выработку инсулина β-клетками, снижая уровень глюкозы в крови. В частности, это такие лекарства, как:

Пиоглитазон (Пиоглар, Пиоглит, Диаглитазон, Амальвия, Диаб-норм) – принимается 15-45 мг (раз в течение суток). Возможные побочные действия включают головные и мышечные боли, воспаление в области носоглотки, снижение количества эритроцитов в крови;

Ситаглиптин (Янувия) в таблетках – принимают тоже только один раз в 24 часа в среднем по 0,1 г). Возможны такие побочные эффекты, как головная боль и головокружения, аллергическая реакция, боли в поджелудочной железе;

Албиглутид (Тандеум, Эперзан) вводится подкожно (раз в неделю по 30-50 мг), так же применяют Ликсисенатид (Ликсумия).

Особенностью латентного аутоиммунного диабет взрослых считается отсутствие потребности в лечении инсулином в течение достаточно длительного времени после постановки диагноза. Однако необходимость в инсулинотерапии при сахарном диабете типа LADA возникает раньше и чаще, чем у пациентов с диабетом типа 2.

Многие эксперты утверждают, что лучше не затягивать с началом применения инсулина при сахарном диабете данного типа, потому что, как показали некоторые исследования, инъекции препаратов инсулина защищают β-клетки поджелудочной железы от повреждений.

Кроме этого, при данном типе заболевания врачи рекомендуют регулярно, на постоянной основе, проверять уровень глюкозы в крови, в идеале – перед каждым приемом пищи и перед сном.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Симптомы

В связи с протекающими процессами в организме заболевшего, возникают следующие симптомы:

Слабость и утомляемость;
Лихорадка, головокружение, возможно повышение температуры тела;
Повышенное содержание глюкозы в крови;
Беспричинное похудение;
Сильная жажда и диурез;
Появление налета на языке, ацетоновый запах изо рта;

LADA часто протекает без каких-либо выразительных симптомов. Не существует выявленной разницы между мужской и женской симптоматикой. Однако возникновение LADA СД чаще происходит у женщин в период беременности либо спустя некоторое время после родов. Женщины заболевают аутоиммунным диабетом в возрасте 25 лет, намного раньше, чем мужчины.

Изменения в работе поджелудочной при секреции инсулина связаны, в первую очередь, со способностью к деторождению.

Профилактика

Если до сих пор ведутся исследования различных аспектов этой формы аутоиммунного эндокринного заболевания, и специалисты пытаются определить оптимальную стратегию его лечения, то мерой профилактика может служить только соблюдение диеты при повышенной глюкозе в крови.

[48], [49], [50], [51], [52]

Читайте также: