Заявление о страховом возмещении по осаго образец заполнения

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 19.09.2024

Это официальный документ, который подается уполномоченному лицу. Заявление направлено на реализацию гражданином, юридическим лицом, своих прав и обязанностей. Например: заявление о приеме на работу, о возбуждении уголовного дела. В гражданском судопроизводстве подается исковое заявление. Заявление делается, как правило, в письменной форме, но не исключается и устный вариант.

ЗАЯВЛЕНИЕ

, руководствуясь п. 3 ст. 11 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" и п.п. 3.3, 3.8, 3.10 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, установленных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П, просит осуществить страховое возмещение по страховому полису N от " " г., страхователем по которому является на основании Договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства от " " г. N , заключенного между и .

Размер вреда, причиненного в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего " " г в часов минут по адресу: при следующих обстоятельствах: с участием , составляет ( ) рублей, что подтверждается . Причинителем вреда был признан , что подтверждается .

Денежные средства просьба перечислить по следующим реквизитам:

Заверенная в установленном порядке копия документа, удостоверяющего личность потерпевшего (выгодоприобретателя).
Документы, подтверждающие полномочия лица, являющегося представителем выгодоприобретателя.
Документы, содержащие банковские реквизиты для получения страхового возмещения, в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться в безналичном порядке.
Согласие органов опеки и попечительства, в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться представителю лица (потерпевшего (выгодоприобретателя), не достигшего возраста 18 лет.
Извещение о дорожно-транспортном происшествии.
Копии протокола об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении или определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, если оформление документов о дорожно-транспортном происшествии осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции, а составление таких документов предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Кроме того, потерпевший в зависимости от вида причиненного вреда представляет страховщику документы, предусмотренные п. п. 4.1, 4.2, 4.4 - 4.7 и (или) 4.13 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П.

Обратите внимание, что заявления составлен и проверен юристами и является примерным, он может быть доработан с учетом конкретных условий сделки. Администрация Сайта не несет ответственности за действительность данного договора, а также за его соответствие требованиям законодательства Российской Федерации.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Денежные средства просьба перечислить по следующим реквизитам:

Заверенная в установленном порядке копия документа, удостоверяющего личность потерпевшего (выгодоприобретателя).
Документы, подтверждающие полномочия лица, являющегося представителем выгодоприобретателя.
Документы, содержащие банковские реквизиты для получения страхового возмещения, в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться в безналичном порядке.
Согласие органов опеки и попечительства, в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться представителю лица (потерпевшего (выгодоприобретателя), не достигшего возраста 18 лет.
Извещение о дорожно-транспортном происшествии.
Копии протокола об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении или определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, если оформление документов о дорожно-транспортном происшествии осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции, а составление таких документов предусмотрено законодательством Российской Федерации.

1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________________ _________ ___________

(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)

документ, удостоверяющий личность физического лица)

Адрес ______________ __________________________________________ ___________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________ ___________________ _______ __________ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

2. Поврежденное имущество

(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество физического лица)

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

Адрес ____________ ________________________________________ __________

(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________ ___________________ _______ __________ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Сведения о поврежденном транспортном средстве

Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________

Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Год изготовления транспортного средства ___________________________________

Документ о регистрации транспортного средства _____________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт

самоходной машины или аналогичный документ)

_______________ ___________ ___________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ______________________________________

Сведения об ином поврежденном имуществе

Вид поврежденного имущества _______________________________________________

Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на

поврежденное имущество: ___________________________________________________

Сведения о причинении вреда жизни/здоровью

Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред _______________________________

(фамилия, имя, отчество

Характер и степень повреждения здоровья ___________________________________

Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:

Имеется ли утраченный заработок (доход): да, нет

Отношение к погибшему лицу (степень родства) ______________________________

3. Сведения о страховом случае

Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__

Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________

Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого

причинен вред: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица)

Обстоятельства страхового случая: _________________________________________

4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков

(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств серия __________

N __________ , выданному страховой организацией __________, путем:

организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного

транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из

предложенного страховщиком перечня:

по адресу _________________________________________________________________

О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу

проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной

путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного

транспортного средства станции технического обслуживания:

Полное наименование _______________________________________________________

Банк получателя: __________________________________________________________

Счет получателя: __________________________________________________________

Корреспондентский счет: ___________________________________________________

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком

перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в

наличии согласия страховщика в письменной форме.

4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в

соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об

обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:

Наименование получателя: __________________________________________________

Банк получателя: __________________________________________________________

Счет получателя: __________________________________________________________

Корреспондентский счет: ___________________________________________________

Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае

причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии

условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25

апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2019, N 18, ст. 2212;

5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

Документ (копия/заверенная копия/оригинал - указать) (страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" )

Отметка страховщика о необходимости предоставления документа

Документ, удостоверяющий личность

Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя

Согласие органов опеки и попечительства

Извещение о дорожно-транспортном происшествии

Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении

Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении

При причинении вреда имуществу

Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату

Заключение независимой экспертизы (оценки)

Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)

Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества

Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества

При причинении вреда жизни/здоровью

Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности

Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид"

Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия

Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях

Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего

Копия свидетельства о смерти

Свидетельство о рождении ребенка (детей)

Справка образовательной организации

Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода

Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками

Свидетельство о заключении брака

Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение

Выписка из истории болезни

Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации

Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств

Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)

"__" _________________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

Страховщик (представитель страховщика)

"__" _________________ 20__ г.

(дата получения заявления)

Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

<**>Отчество указывается при наличии.

<***>В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.

Каждый автолюбитель знает, страховой полис является важным документом, без которого запрещено эксплуатировать ТС. При наступлении страхового случая автолюбитель имеет право рассчитывать на страховую выплату. Но, чтобы получить ее, необходимо придерживаться определенных правил. Естественно, необходимо своевременно обратиться к страховщику, оформив соответствующее заявление.

Когда необходимо подать заявление о страховом случае по ОСАГО

При получении полиса водитель получает правила страхования, с которыми необходимо тщательно ознакомиться. Здесь четко прописаны действия, которые необходимо выполнить в случае ДТП. Стоит отметить, правила страхования, и порядок действия автолюбителей составлены в соответствии с требованием закона.

Нужно знать, полис необходим для того, чтобы застраховать водителя, виновного в ДТП перед другими участниками дорожного движения. Другими словами можно сказать, если автолюбитель виновен в ДТП, страховая выплата полагается второму участнику аварии. Не стоит забывать, компенсация полагается только пострадавшей стороне. Именно ей страховщик оплатит ремонт. Но свой автомобиль виновный будет чинить самостоятельно.

После того, как кто-то из участников аварии будет признан виновным, он имеет возможность обратиться в свою страховую компанию. Соответствующее заявление и пакет необходимых документов следует подать в течение 5 рабочих дней после ДТП. Хотя срок обращения может быть и продлен, если на это будут уважительные причины. Например, после аварии водитель находится на стационарном лечении. Обычно в таких ситуациях страховщики идут на уступки.

Страховые случаи – что к ним относится

Конечно, происшествие на дороге – это всегда неприятно. Но страховые выплаты позволяют покрыть некоторые расходы. Хотя наличие ОСАГО еще не дает стопроцентную гарантию того, что страховщик выделит компенсацию. Ее можно получить только в определенных ситуациях:

водитель со страховкой столкнулся с автомобилем, который впоследствии получил ущерб;
авария стала причиной повреждения зданий, столбов, заборов и другого имущества;
при ДТП водитель или пассажиры другого авто получили увечья;
при наезде на пешехода, который погиб или получил травмы.

При этом нужно понимать, все происшествия будут относиться к страховым случаям только в тех ситуациях, если застрахованный водитель управлял именно тем ТС, которое указано в полисе. При этом страховщик обязан произвести выплату пострадавшей стороне.

Основания для отказа

Если правила страхования были нарушены, страховщик может отказать в выплате. Обычно с этими правилами водителя знакомят при составлении договора со страховой компанией. К наиболее популярным причинам, по которым водитель может получить отказ, относятся:

водитель-виновник не указан в страховке, хотя и был за рулем автомобиля;
соответствующее заявление о получении страховой выплаты было подано слишком поздно, причем у водителя нет каких-либо уважительных причин;
на момент ДТП действие полиса закончилось;
повреждения ТС получило из-за неправильной эксплуатации, например, при несоблюдении скоростного режима, перевозке особо крупных грузов, которые неправильно закреплены;
пострадавший автомобиль является собственностью какой-либо организации, и выполнял определенную работу. В этом случае у водителя данного ТС должна быть индивидуальная страховка;
авария совершена умышленно, чтобы получить от страховой компании денежную компенсацию.

Как уже было сказано, полис возмещает ущерб имуществу и здоровью. Моральный вред страховщик не обязан компенсировать. Иногда можно столкнуться с ситуацией, когда страховая компания отказывает в выплате по причине банкротства. Однако такие действия являются противозаконными. Если водитель столкнулся с такой проблемой, он имеет право обратиться с соответствующим заявлением в РСА (Российский союз автостраховщиков).

Как составить заявление о наступлении страхового случая и возмещении ущерба

Виновный водитель должен в течение указанного срока посетить офис своего страховщика. Здесь же можно получить бланк заявления. Также готовый шаблон можно скачать на нашем сайте. Здесь уже содержится все необходимое, чтобы правильно составить заявление. Ничего нового придумывать не нужно. Хотя при необходимости количество пунктов может быть увеличено. Как и любой официальный документ, данное заявление имеет следующую структуру:

Шапка документа (правый верхний угол листа)

Здесь указывается полное название компании-страховщика. Также прописываются ФИО водителя, место его проживания и контактный телефон. Стоит отметить, подать заявление о получении выплаты может не сам водитель, а его представитель. Естественно, он должен иметь соответствующую доверенность. Сведения об этом документе также нужно прописать в верхней части заявления.

Если у пострадавшей стороны имеются дополнительные расходы, например, вызов эвакуатора, транспортировка авто на платную стоянку и др., об этом указывается в заявлении. О дополнительных повреждениях багажа также следует упомянуть. Также можно указать способ, который является более предпочтительным для получения выплат. Обычно к заявлению прилагается целый пакет документов. Их перечень должен быть отображен в заявлении.

На завершающем этапе в документе указывается дата его составления. Также заявление заверяется подписью с расшифровкой.

Образец заявления

Какие документы требуется приложить

Как уже было сказано, заявление – это не единственный документ, который нужно принести в страховую компанию. Как правило, список необходимой документации во многом зависит именно от того, какой ущерб необходимо возместить. Так, имеется два варианта:

Для возмещения ущерба имуществу

Если имущество, к которому относится и сам автомобиль, было повреждено, понадобится этот факт подтвердить документально. В этой ситуации необходимо предоставить следующие бумаги:

полис ОСАГО, ПТС, СТС;
паспорт водителя;
экземпляр европротокола, если водители обошлись без работников ГИБДД;
протокол, составленный сотрудниками ГИБДД;
копия постановления, которая свидетельствует о признании водителя виновным;
если заявление подает представитель водителя, дополнительно понадобится его гражданский паспорт и соответствующая доверенность.

Не исключено, что при определенных обстоятельствах работники страховой компании могут потребовать какие-либо дополнительные документы. Например, если было возбуждено уголовное дело, понадобится подтверждающая документация. Возможно, понадобится экспертное заключение.

Для возмещения ущерба жизни или здоровью

Если водителю или пассажирам пострадавшей стороны понадобилась медицинская помощь, справка об этом прилагается к вышеперечисленному пакету документов. При потере трудоспособности из-за травм, полученных вследствие ДТП, потребуется медицинское заключение. Также понадобится дополнительная документация, если в аварии есть погибшие:

копия свидетельства о смерти;
справки из учебных учреждений, если пострадавшие там числились;
если погибшими являются несовершеннолетние, понадобятся свидетельства о рождении;
документы от попечительных органов;
чеки, подтверждающие ритуальные расходы;
справка о составе семьи, где указывается наличие несовершеннолетних и недееспособных родственников.

Куда подавать бумаги

Здесь многое зависит от тяжести последствий. На сегодняшний день водители имеют право оформлять Европротокол. Это делается по обоюдному желанию, и только в том случае, если пострадало только имущество. В таких ситуациях нет необходимости вызывать ГИБДД. Каждый участник ДТП получает по одному экземпляру Европротокола. Как правило, это делается в том случае, если виновник признает свою вину. При этом виновник обязан сообщить о случившемся своему страховщику. После этого пострадавшая сторона с данным протоколом обращается в свою страховую компанию. На этом разбирательства между водителями заканчиваются. В этом и есть главное преимущество Европротокола. Далее оба страховщика связываются между собой, и компания виновной стороны производит необходимые выплаты.

Иначе обстоят дела в тех ситуациях, когда пострадали не только машины, но и люди. В этом случае без участия сотрудников ГИБДД обойтись не получится. На месте аварии составляется протокол, копию которого получает виновный водитель. При таких обстоятельствах пакет необходимых документов и соответствующее заявление виновный должен подать своему страховщику.

Передавать документы можно одним из двух способов:

Почтовое отправление. Так как данные документы имеют особую важность, это должно быть не простое отправление. Необходимо воспользоваться услугой заказного письма. Крайне желательно сделать опись вложения. Также необходимо заказать уведомление о вручении. Так отправитель будет точно знать, что все документы были получены страховой компанией.
Личное посещение офиса страховщика. Это более надежный и достаточно быстрый способ передачи документов. В этом случае заявитель должен иметь подтверждение того, что он действительно сдал документы. Для этого нужно сделать копию заявления. При получении документов сотрудник компании-страховщика на копии заявления сделает соответствующую отметку, и вернет ее заявителю.

Сроки рассмотрения и ответа, выплаты

После того, как водитель передал все необходимые документы, в распоряжении страховщика имеется 20 календарных дней на их рассмотрение. Также в этот период должен быть оформлен документ, подтверждающий тот факт, что страховая компания готова выплатить компенсацию пострадавшей стороне. Если речь идет о ремонте автомобиля, то данная процедура должна быть организована в течение одного месяца.

Наверняка многие водители сталкивались с ситуацией, когда страховая компания не производит выплату. Это может быть необоснованный отказ, игнорирование поданного заявления. Бывает, что компенсация была назначена, но пострадавшему она так и не была переведена.

Действия заявителя в таких ситуациях четко определяются законом:

Оформить претензию на имя директора фирмы-страховщика. Чтобы отреагировать на данное письмо, у руководителя компании есть 10 дней.
Если на претензию не был дан ответ, заявитель имеет право пожаловаться на данную фирму, обратившись в РСА.
Также можно обратиться в суд.

Последний вариант является более действенным. Однако здесь придется потратить некоторое время. Кроме этого, обращаясь в суд, понадобится предъявить копию претензии, которая была подана руководителю компании. Это будет документальным подтверждением того, что истец старался решить проблему в досудебном порядке.

Также стоит учитывать, что данное дело имеет определенный срок исковой давности, который составляет 3 года. По истечении срока давности дело не будет рассматриваться в суде. Отсчет трехлетнего срока начинается с того момента, когда водитель узнал о том, что страховая компания отказывает в возмещении ущерба, перевела гораздо меньшую компенсацию, нарушила сроки, отведенные на рассмотрение дела.

Жизненный опыт показывает, что без соответствующего заявления получить у нас в стране что-либо невозможно. Кроме заявления, нужно предоставить еще целый пакет бумаг. Только после того как их проверят и не найдут в них ошибок, появляется шанс получить желаемое. Выплата возмещения по страховке исключением из этого правила не является.

Сама страховая компания отслеживать состояние застрахованного не станет, и ожидать появления страхового агента с деньгами сразу после наступления страхового случая не стоит.

Выясним, какие действия должен предпринять страхователь для получения возмещения по страховке и как написать заявление на производство выплаты. Если у вас возникли проблемы с получением возмещения по страховке, а страхователь не спешит платить, рекомендуем обратиться за помощью к юристам.

Как оформить выплату страхового возмещения по заявлению

На самом заявлении о выплате возмещения по страховке мы остановимся ниже. Вначале узнаем, что вообще предпринять застраховавшему что-либо человеку при наступлении страхового случая.

Страховые компании продают огромное количество самых разнообразных полисов страхования на все случаи жизни. Получение выплат по разным полисам на основании заявления страхователя имеет нюансы, но мы рассмотрим общий порядок получения платежей.

После наступления страхового случая страхователь должен предпринять следующие действия:

Убедиться, что страховой случай наступил и можно обратиться в страховую компанию. У многих этот пункт вызовет улыбку, но ничего смешного в нем нет. Дело в том, что воспринимаемое вами как страховой случай страховщик может расценивать по иному. Внимательно перечитайте договор страхования и убедитесь, что есть повод обратиться к страховщику. Если, например, в договоре страхования жизни и здоровья факт заболевания или травмы должен быть подтвержден врачебно-квалификационной комиссией, а у вас только справка из травмпункта, писать заявление преждевременно.
Уведомить страховщика о наступлении страхового случая. Еще раз внимательно прочтите договор страхования — там указаны сроки, в которые вы должны осуществить это действие. В разных компаниях и по разным полисам страхования сроки могут быть разными. Возможно, стоит бежать во врачебно-квалификационную комиссию вприпрыжку, а то не успеете подать заявление. Или, наоборот, торопиться некуда. Впрочем, лучше начинать собирать все необходимые документы сразу. Врачебно-квалификационная комиссия здесь приведена для примера, но подача заявления обязательно требует подтверждения факта страхового случая. Он должен быть соответствующим образом оформлен нужной организацией — ГИБДД, врачебно-квалификационной комиссией, пожарной охраной или иной инстанцией. Иногда такое подтверждение получить довольно сложно, времени это может занять много, а подать документы нужно в срок.

Собственно, на извещении страховой компании личная деятельность страхователя для получения страховки должна и заканчиваться. Дальше он должен ожидать оплаты по своему заявлению. Но известить — не означает позвонить страховому агенту или отбить ему телеграмму. Это значит собрать все необходимые документы и предоставить их в офис страховщика. Вам понадобятся:

Страховой полис и договор страхования.
Оригинал и копия паспорта или иного документа, его заменяющего.
Пакет документов, подтверждающих факт наступления страхового случая. Приведенный для примера акт врачебно-квалификационной комиссии — это частность, возможно, что понадобится несколько документов из разных инстанций.
Заявление.

Страховая компания может потребовать вас предоставить документы, не входящие в этот список. Их придется собрать и принести.

Как написать заявление на страховое возмещение

Форму заявлений на оплату утверждает Банк России. Именно эта организация курирует в стране вопросы страхования и определяет порядок действий страховых компаний, в частности, устанавливает формы заявлений.

Бланк на производство соответствующего страхового платежа можно получить в офисе страховой компании или скачать из интернета, лучше — с сайта своей страховой компании. Скачанный бланк можно распечатать и заполнить от руки, а можно заполнить его на компьютере и только потом распечатать.

В документ должно быть следующее:

В принципе, в получении выплаты по страховке ничего сложного быть не должно. Но если проблемы возникают, это может свидетельствовать о желании страховщика отказать вам. В такой ситуации лучше сразу обратитесь к юристам.

Поручите задачу профессионалам. Юристы выполнят заказ по стоимости, которую вы укажите. Вам не придётся изучать законы, читать статьи и разбираться в вопросе самим.

Читайте также: