Средство при крапивнице из группы противогистаминных препаратов водителю автомашины

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 19.09.2024

Рассмотрены подходы к лечению хронической крапивницы. Препаратами выбора для лечения заболевания являются антигистаминные средства. В обзоре приведены результаты клинических исследований, оценивающих эффективность антигистаминной терапии крапивницы в разн

Approaches to recurrent urticaria treatment have been reviewed. antihistaminic preparations are preparations of choice for treatment of this disease. Review covers results of clinical trial evaluating the efficiency of urticaria antihistaminic therapy in different groups of patients.

Антигистаминные препараты (блокаторы Н₁-рецепторов гистамина, Н₁-БГ) II поколения служат препаратами первого выбора для всех пациентов с хронической крапивницей (ХК) (A) [1–3]. Их назначение приводит к уменьшению зуда, длительности существования высыпаний и улучшению качества жизни пациентов. Тем не менее, применение препаратов не всегда заканчивается полным исчезновением высыпаний и зуда, поскольку появление симптомов может обуславливать действие других медиаторов, а также гистамина не только через Н₁-, но и через Н₂-рецепторы.

Место антигистаминных препаратов в терапии хронической крапивницы и доказательства эффективности

Медикаментозное лечение необходимо начинать со стандартной дозы неседативного H₁-БГ, рекомендованной в инструкции производителя (A) [1]. При ежедневных или частых симптомах препарат назначается на регулярной основе, а не по требованию, чтобы предотвратить появление высыпаний и зуда. Нужно предлагать пациентам на выбор как минимум два системных антигистаминных препарата II поколения, т. к. эффект и переносимость у каждого конкретного больного могут отличаться (A) [13].

Некоторые врачи рекомендуют использовать два различных антигистаминных ЛС II поколения в один и тот же день (например, утром и вечером) (D), т. к. у некоторых пациентов эффект от одного препарата может быть лучше, чем от другого. Тем не менее эта рекомендация основана только на эмпирических данных, необходимы результаты РКИ, чтобы подтвердить ее. Согласно современным данным (В) [1], следует предпочитать увеличение дневной дозы одного и того же препарата, чем применение комбинации разных лекарств.

Добавление к терапии ХК H₂-БГ может привести к более выраженному контролю крапивницы, чем монотерапия H₁-БГ (С) [17, 18]. При отсутствии эффекта в течение 3–4 нед Н₂-БГ нужно отменить.

Были проведены РКИ по сравнению эффективности лечения больных ХК антигистаминными ЛС I и II поколений. В одном исследовании применение цетиризина 10 мг 1 раз в сутки для контроля зуда и высыпаний приводило к более быстрому началу действия, чем гидроксизина по 25 мг 3 раза в сутки, хотя они обладали сходной эффективностью (В) [19]. В сравнительных исследованиях между различными Н1-БГ II поколения не было продемонстрировано выраженных статистически и клинически значимых различий (В) [7, 20, 21].

Добавление седативного Н₁-БГ на ночь может помочь при нарушении сна, связанного с выраженным ночным зудом. Несмотря на то, что седативные препараты нужно принимать 3–4 раза в сутки, их можно назначать при крапивнице, например, при отсутствии эффекта от Н₁-БГ II поколения (С) [22]. Некоторые врачи рекомендуют регулярное применение этих препаратов, считая, что к седативному эффекту в течение 1-й недели развивается толерантность. Тем не менее при объективном тестировании толерантность обычно не подтверждается. Это связано с тем, что Н₁-рецепторы в центральной нервной системе (ЦНС) не отличаются от Н₁-рецепторов в периферических тканях, таких как кожа.

Доказательная база по использованию Н₁-БГ для лечения физических крапивниц, включая дермографическую, холодовую, от давления, холинергическую, солнечную, все еще остается незначительной, хотя в отдельных исследованиях была показана некоторая эффективность (С) [23].

Антигистаминные ЛС менее эффективны для лечения других форм крапивницы, например пигментной и кожного мастоцитоза, а также при уртикарном васкулите и крапивнице, связанной с криопирин-опосредованными аутовоспалительными заболеваниями (С) [24].

С другой стороны, Н₁-БГ высокоэффективны при аллергическом и АО, сочетанном с крапивницей и зудом. Препараты неэффективны при неаллергических изолированных АО, включая наследственный I, II, III типов и приобретенный, связанный с онкологическим заболеванием или применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [25].

Международные непатентованные и торговые названия, а также дозы и кратность применения у детей и взрослых приведены в табл. 1.

Побочные эффекты

У фексофенадина, лоратадина, дезлоратадина, цетиризина иногда наблюдается легкий антихолинергический эффект. Цетиризин, фексофенадин примерно в 10% случаев вызывают седативный эффект [26]. Это может быть связано с генетическим полиморфизмом гена MDR1, кодирующего гликопротеин Р (транспортер, участвующий в выведении многих ЛС, в т. ч. антигистаминных), что опосредует изменение фармакокинетики этих препаратов у некоторых пациентов.

Седативные H₁-БГ оказывают выраженное действие на ЦНС (могут вызывать сонливость, вялость, слабость, снижение концентрации внимания и др.) (табл. 2).

Антагонисты H₂-рецепторов характеризуются значительным количеством побочных эффектов; циметидин следует применять с осторожностью в связи с его взаимодействием со многими ЛС, а также из-за возможного снижения потенции, появления головной боли, артралгии, миалгии, поражения ЦНС и кардиотоксического эффекта препарата.

Продолжительность терапии

Кромоны и кетотифен

Кромоны, назначаемые внутрь, не всасываются в ЖКТ и обычно неэффективны при крапивнице. Тем не менее некоторые авторы отметили эффективность стабилизатора мембран тучных клеток кетотифена у пациентов с холодовой [28], холинергической [29], дермографической [29] и крапивнице, отсроченной от давления [30]. Пробная терапия кетотифеном возможна при отсутствии эффекта от антигистаминных препаратов [31, 32].

Особенности антигистаминной терапии крапивницы у детей, беременных женщин и пожилых

Все антигистаминные ЛС могут применяться у детей старше 12 лет. В некоторых рекомендациях стран Европы и США указывается на возможность безопасного назначения следующих препаратов у детей раннего возраста: I поколение — гидроксизин и алимемазин (с 6 лет), дифенгидрамин, клемастин, прометазин, ципрогептадин и кетотифен (с 2 лет); II поколение — только цетиризин, лоратадин и дезлоратадин могут применяться при ХК у детей с 2 лет, эбастин, фексофенадин и левоцетиризин — только с 6 лет [33]. Цетиризин (после обработки результатов исследования ETAC) стал первым антигистаминным препаратом, одобренным Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA) для применения у детей с 6 мес для терапии круглогодичного аллергического ринита и ХК. Безопасность длительного использования (до 18 мес) неседативных Н₁-БГ II поколения у детей раннего возраста, в отличие от антигистаминных препаратов I поколения, была доказана в РКИ [34–36].

Решение о назначении этих или других препаратов у детей младшего возраста принимается индивидуально в каждом конкретном случае после оценки соотношения польза/риск.

При выборе препаратов для беременной пациентки с крапивницей необходимо учитывать категории риска назначения ЛС беременным в классификации FDA (табл. 3 и 4) [37, 38].

Необходимо избегать применения системных препаратов у беременных пациенток, особенно в I триместре [39]. Тем не менее при необходимости нужно начинать (или продолжать) лечение антигистаминными препаратами как ЛС выбора у пациентов с крапивницей. Н₁-БГ I поколения ранее рекомендовались как наиболее изученные и безопасные препараты при беременности. Но в настоящее время накоплено достаточно информации, подтверждающей безопасность антигистаминных препаратов II поколения, что вместе с отсутствием седативных и других побочных эффектов по сравнению с предшественниками дает право предпочитать именно их назначение во время беременности (С) [40]. По потребности должны использоваться наименьшие дозы лоратадина или дезлоратадина как наиболее изученных препаратов, а при их неэффективности — дифенгидрамина (С) [27, 39]. Недопустимо применение астемизола и терфенадина ввиду аритмогенного действия, а также выявленного эмбриотоксического действия в испытаниях на животных.

Следует взвешивать потенциальную пользу для матери и риск для плода при назначении любых препаратов во время беременности; объяснять пациентке необходимость приема антигистаминных препаратов во время беременности при остром или рецидивирующем течении крапивницы, информировать о наличии минимального риска и сохранении здоровья матери в интересах плода.

Все антигистаминные ЛС поступают в грудное молоко. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, получают примерно 0,1% дозы препарата при пероральном употреблении его матерью. Н₁-БГ I поколения у таких детей могут вызывать седацию и другие побочные эффекты [41, 42]. При лактации возможно использование (при необходимости) наименьших доз лоратадина или цетиризина (С) [39, 43].

Как и все препараты при беременности и лактации, Н₁-БГ должны применяться в минимальной эффективной дозе.

У пожилых лиц существует предрасположенность к развитию побочных эффектов со стороны ЦНС при применении ЛС, проникающих через гематоэнцефалический барьер. При назначении в этой группе пациентов Н₁-БГ I поколения даже в рекомендуемых производителем дозах есть высокий риск седации, когнитивной дисфункции, нарушения внимания, речи и других побочных эффектов [41, 42].

Кроме того, у пожилых пациентов часто имеет место полипрагмазия, поэтому возрастает вероятность взаимодействия седативных антигистаминных препаратов с другими ЛС.

Н₁-БГ I поколения противопоказаны пациентам с глаукомой и гипертрофией простаты [41, 42].

Заключение

Крапивница/АО — это гетерогенная группа заболеваний, для которой характерны многообразие клинических проявлений и различные механизмы развития. Поэтому логично, что для ее лечения должен применяться ступенчатый подход, основанный на форме крапивницы, тяжести, патогенезе и особенностях течения. Алгоритм такого подхода приведен в других публикациях [1, 15], здесь же рассматривались рекомендации по применению отдельных препаратов и приводились доказательства их эффективности.

Необходимо помнить, что антигистаминные препараты показаны практически всем пациентам с крапивницей, за исключением некоторых больных с изолированным АО, в частности с наследственным. Кроме того, без особых показаний желательно избегать назначения антигистаминных и других системных препаратов в I триместре беременности, несмотря на то, что в исследованиях не было отмечено тератогенного эффекта. Добавление блокатора лейкотриеновых рецепторов к антигистаминной терапии у взрослых пациентов может давать дополнительный эффект, когда обострение крапивницы связано с приемом пищевых псевдоаллергенов, аспирина или наличием функциональных аутоантител.

В настоящее время требуются дополнительные исследования уже существующих ЛС для лечения крапивницы, особенно хронической, и поиск новых высокоэффективных препаратов. При этом нужно учитывать, что в отличие от антигистаминных ЛС применение большинства препаратов второй и третьей линий, в частности циклоспорина и омализумаба, сопряжено с высокой стоимостью и/или существенным риском выраженных побочных эффектов.

Литература

П. В. Колхир 1 , кандидат медицинских наук
Н. Г. Кочергин, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Косоухова

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Нестероидные противовоспалительные препараты используются достаточно широко для подавления воспалительных процессов в организме. НПВП доступны в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, мази. Они обладают тремя основными свойствами: жаропонижающими, противовоспалительными и болеутоляющими.

Лучший нестероидный противовоспалительный препарат может подобрать только врач, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента. Самолечение в данном случае может быть чревато развитие серьезных побочных реакций или же передозировки. Предлагаем ознакомиться со списком препаратов. Рейтинг разработан на основании соотношения цена-качество, отзывов пациентов и мнения специалистов.

Как работают НПВП?

Нестероиды ингибируют агрегацию тромбоцитов. Терапевтические свойства объясняются блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), а также снижением синтеза простагландина. По мнению специалистов они оказывают влияние на симптомы заболевания, но не устраняют причину его возникновения. Поэтому не следует забывать о средствах, с помощью которых должны быть устранены первичные механизмы развития патологии.

Если у пациента обнаружена непереносимость НПВП, тогда они заменяются лекарствами других категорий. Часто в таких случаях применяют комбинацию противовоспалительного и болеутоляющего средства.

при ревматических болях;
при воспалительных заболеваниях;
при дегенеративных процессах в организме.

Как показывает практика, нецелесообразно заменять одно лекарство другим той же группы, если при приеме обнаруживается недостаточный терапевтический эффект. Удвоение дозы может привести только к клинически незначительному увеличению воздействия.

дисфункции кишечника;
внутреннее кровоизлияние;
язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
отек нижних конечностей и лица;
повышение артериального давления;
аллергические реакции.

Капсулы или таблетки следует запивать большим количеством воды (не менее 200 мл). Таким образом, предотвращается разрушение слизистой оболочки желудка.
Не рекомендуется принимать два разных препарата в один и тот же день. В противном случае побочные эффекты могут увеличиваться без повышения эффективности.
Прежде чем принимать лекарства, нужно внимательно прочитать инструкцию.

Классификация НПВП

Нестероидные противовоспалительные средства классифицируются в зависимости от того, являются ли они селективными для ЦОГ-2 или нет. Таким образом, с одной стороны, есть неселективные НПВП, а с другой – селективные ЦОГ-2.

Таблица - Условная классификация на 4 группы по механизму действия

ацетилсалициловая кислота (низкие дозы).

Неселективные ингибиторы ЦОГ

Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2

Высокоселективные (специфические) ингибиторы ЦОГ-2

Альтернативный вариант: хондропротекторы, назначаются при наличии серьезных противопоказаний. Они также эффективны против суставных патологий и остеохондроза, не оказывая на внутренние органы и системы отрицательного действия. Хондропротекторы снижают необходимость в использовании парацетамола и НПВП.

Рейтинг нестероидных противовоспалительных препаратов

НПВП нового поколения широко используются в различных областях медицины в качестве терапевтических средств. Их назначают в терапии патологических процессов в области суставов, т. к. действующие и вспомогательные компоненты не разрушают хрящевые структуры.

Предлагаем список нестероидных противовоспалительных препаратов нового поколения, которые обладают избирательным действием. Они эффективно справляются с поставленными задачами, но могут вызвать побочные реакции. Именно поэтому рекомендована предварительная консультация с врачом. Без врачебного контроля принимать НПВП можно не более 3 дней подряд.

Открывает список нестероидных противовоспалительных препаратов для суставов. Производное фенилпропионовой кислоты находится на первом месте среди лучших НПВП. Таблетки используются для лечения всех видов боли, в том числе тех, которые возникают в контексте артрита или артроза. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, это лекарство доступно во всем мире и считается одним из самых безопасных среди аспирина, парацетамола и др.

Активное вещество ингибирует фермент, так называемую циклооксигеназу, которая превращается в простагландины и тромбоксаны (вещества, которые вызывают воспаление мышечных тканей). Уменьшает выделение таких веществ, что делает его эффективным для облегчения дискомфорта, вызванного воспалением.

Производитель: Борисовский завод медицинских препаратов, Республика Беларусь

Менопауза – сложный период в жизни каждой женщины, который сопровождается угнетенным состоянием и неприятными симптомами. Климакс характеризуется гормональной перестройкой организма. Репродуктивная система постепенно снижает свою активность. Для поддержания организма при климаксе врачи рекомендуют принимать гормональные или негормональные препараты. Их эффективность направлена на укрепление женского здоровья и нормализацию общего состояния.

Предлагаем рейтинг препаратов при климаксе, основанный на мнении врачей и отзывах покупателей. Перед покупкой лекарств рекомендуется проконсультироваться со специалистом. Только врач может подобрать подходящий медикамент, опираясь на результаты проведенной диагностики.

Классификация препаратов при климаксе

Гормональные. Направлены на повышение уровня эстрогена – устранение самой причины. Позволяют сохранить детородную функцию дольше. Гормон нормализует состояние, устраняя неприятные симптомы. Гормональный фон организма при этом остается неизменным.
Негормональные. Носит симптоматическое лечение, значительно уменьшая неприятные симптомы. Результат появляется не сразу, а спустя некоторое время. Самочувствие улучшается постепенно. Негормональные средства имеют накопительный эффект. Из аптек отпускаются без рецепта врача.

Критерии сравнения препаратов при климаксе основаны на составе таблеток и отзывах покупателей. Немаловажное значение имеет стоимость медикаментов. На основании этой информации мы представили рейтинг негормональных препаратов при климаксе.

Особенности климактерического периода

Пременопауза. Начинается с 40-45 лет и длится на протяжении 10 лет. Характеризуется появлением приливов, снижением полового влечения, частыми головными болями и депрессивным состоянием.
Менопауза. Наступает в возрасте 50-55 лет. Сопровождается прекращением работы яичников и окончанием менструаций. В этот период заметно стареет кожа, костные структуры становятся хрупкими
Постменопауза. Наступает в возрасте от 55 лет. Неприятная симптоматика исчезает и больше не появляется.

Среди основных симптомов климакса следует выделить приливы (ощущение жара), чрезмерное потоотделение и изменения внешности (кожа теряет упругость и становится сухой). Также характерна эмоциональная нестабильность, изменение восприятия окружающего мира и бессонница.

Рейтинг препаратов при менопаузе

Витамин D3. Нормализует состояние костных структур, кишечника и паращитовидной железы. Принимает участие в процессах абсорбции кальция.
Витамин К1. Принимает участие в восстановлении костей, предотвращая развитие остеопороза.
Ресвератрол. Фитоалексин является мощным антиоксидантом, который по активности превосходит витамин Е.

Биологически активная добавка к пище, которая является источником кальция, фолиевой кислоты, биотина, изофлавонов сои и витаминов D3, B1, 2, 6 и 12. Обладает общеукрепляющим эффектом, что необходимо женщинам в пре- и постменопаузальный период.

Устраняет последствия менопаузы, предотвращая развития психоэмоциональных расстройств и вегетососудистых нарушений. Способствует улучшению качества жизни, сохраняя красоту и здоровье.

Производитель: Queisser Pharma [Квайссер Фарма], Германия

Разработан на основе изофлавоноидов, флаволигнанов, витаминов и минеральных веществ. Нормализует гормональный уровень, восполняя дефицит необходимых веществ для нормальной жизнедеятельности.

гормональная регуляция;
поддержка нервной системы;
образование коллагена;
укрепление сосудов и сердца;
поддержка здоровья костей.

Производитель: Vitabiotics [Витабиотикс Лтд.], Великобритания

Антиклимактерическое, адаптогенное средство, регулирующее гормональный баланс. Биокомплекс направлен на улучшение качества жизни женщин, находящихся в пери- и постменопаузальном периоде. Помогает облегчить симптомы психоэмоционального характера (лабильность настроения, слезливость, навязчивые идеи и пр.). Поддерживает энергичность днем и помогает бороться с бессонницей.

Рекомендуется использовать при наличии наследственного отягощения остеопорозом и при функциональных расстройствах ЦНС. Назначается также при иммунодефицитных состояниях и женщинам, у которых имеются вредные привычки. Имеются противопоказания в виде индивидуальной непереносимости компонентов, артериальной гипертензии и выраженного атеросклероза.

Производитель: PharmaMed [ФармаМед], США

Натуральный биокомплекс разработан на основе запатентованной растительной формулы. Направлен на устранение симптомов менопаузы и предотвращение развития осложнений.

Особенности усиленной формулы заключается в снижении частоты и выраженности приливов. Это лучшие таблетки при климаксе, с помощью которых удается уменьшить раздражительность и частоту смены настроения. Незаменимы в период ранней менопаузы, в т. ч. и при удалении яичников.

Производитель: PharmaMed [ФармаМед], США

Пантотеновая кислота. Регулирует уровень продукции эстрогенов надпочечниками.
Витамины группы В и аскорбиновая кислота. Принимают участие в синтезе гамма-линоленовой кислоты, ослабляющей симптомы менопаузы и регулирующей гормональный баланс.
Витамин Е. Способствует нормализации процесса теплорегуляции, снижает распад прогестерона и устраняет нервозность.

Производитель: Vitabiotics [Витабиотикс Лтд.], Великобритания

Противоклимактерическое средство растительного происхождения. Активный компонент – экстракт цимицифуги. Лучший препарат при менопаузе, который используется для проведения негормональной терапии.

Производитель: Эвалар, Россия

при вегето-сосудистых расстройствах;
для борьбы с усиленным потоотделением;
с целью уменьшения повышенной возбудимости.

Производитель: Бионорика CE, Германия

Действующий компонент – бета-аланин. Аминокислота предотвращает резкое высвобождение гистамина, но не оказывает антигистаминной активности. Расширяет периферические кожные сосуды, что лежит в основе вегетативных реакций в период менопаузы. Данные вазомоторные реакции обусловлены чрезмерной активностью терморегуляторных центров в гипоталамусе, что происходит при нарушении баланса церебральных нейротрансмиттеров. Возникает это на фоне прекращении секреции гормонов яичниками. Благодаря бета-аланину удается насытить периферические рецепторы нейротрансмиттеров.

Производитель: Laboratoires Bouchara-Recordati [Лаборатории Бушара-Рекордати], Франция

Гомеопатическое средство, комплексное действие которого обусловлено вхождением в состав сразу нескольких активных компонентов. Назначается при климактерическом синдроме, который сопровождается усиленным сердцебиением, повышенным потоотделением, зудом, головокружением и нервным напряжением.

Курс терапии составляет от 3 до 4 месяцев. Рекомендуется принимать в комплексной терапии. Возможны побочные действия со стороны желудочно-кишечного тракта. Не исключены аллергические реакции. Среди противопоказаний – непереносимость лактозы и недостаточность лактазы.

Производитель: Deutsche Homoopathie Union [Дойче Хомеопати-Унион], Германия

Гомеопатическое средство смягчает психоэмоциональное напряжение при климактерическом синдроме. Направлено н снижение выраженности вегетативных реакций, таких как приливы, потливость, головная боль и сердцебиение.

Не имеет утвержденных терапевтических показании. Традиционно используется в качестве симптоматического средства при проведении терапии. Длительность лечения составляет 6 месяцев. По рекомендации врача возможны повторные курсы. При передозировке возможно возникновение диспепсических явлений (нарушений со стороны пищеварения).

Производитель: Materia Medica [Материа Медика Холдинг НПФ], Россия

БАД является источником фолиевой кислоты, витамин Е и С.содержит рутин, аукубин и гингеролы. Назначается для нормализации менструального цикла, регулирования деятельности репродуктивной системы и поддержание гормонального баланса.

Самое лучшее негормональное средство, которое не имеет противопоказаний, за исключением индивидуальной непереносимости компонентов. При соблюдении рекомендаций производителя побочных реакций не возникает.

Производитель: Внешторг Фарма, Россия

БАД, действие которого направлено на длительное сохранение красоты и молодости. Не является лекарственным средством. Замедляет процессы старения. Витаминный комплекс рассчитан специально для женщин преклонного возраста. Помогает продлить репродуктивные функции, нормализуя общее состояние организма.

Производитель: Эвалар, Россия

Селективный модулятор эстрогенных рецепторов подавляет индукцию эстроген-зависимых генов. В связи с этим клетка перестает получать чрезмерную стимуляцию.
Универсальный корректор предупреждает развитие гиперпластических процессов в тканях и органах женской репродуктивной системы. уничтожает трансформированные клеточные структуры с аномально высокой пролиферативной активностью.

Производитель: МираксБиоФарма, Россия

Биологически активная добавка к пище, которая разработана на основе комплекса витаминов и минералов, необходимых в климактерическом периоде. Предупреждает появление менопаузы и смягчает его симптомы. Концентрация активных компонентов не превышает допустимых суточных показателей, поэтому передозировки исключены.

Производитель: Внешторг Фарма, Россия

Негормональные препараты нового поколения незаменимы на любом этапе климакса. В ТОПе представлены средства, разработанные преимущественно на основе растительных компонентов. Они заменяют ЗГТ, отличаясь отсутствием побочных реакций и противопоказаний. Единственный минус заключается в том, что действие наступает постепенно и менее выражено.

Крапивница клинически характеризуется появлением на коже зудящих уртикарных высыпаний. Волдырь — основной морфологический элемент крапивницы, представляет собой ограниченный отек дермы в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, гиперемированный по периферии и более бледный в центре. При распространении отека на глубокие слои дермы и подкожную клетчатку, а также слизистые оболочки формируется отек Квинке (ангионевротический отек).

Отек Квинке встречается достаточно часто. Считается, что 15-20% населения перенесли хотя бы один эпизод крапивницы [15]. Распространенность всех типов крапивницы у детей колеблется в пределах 2,1–6,7% [8].

В последние годы широко обсуждается классификация крапивницы.

В опубликованном согласительном документе [12, 13] крапивница подразделяется на спонтанную, физическую и особые виды. Данная классификация ориентирована на практикующих врачей и удобна для клиницистов.

Этиологические факторы крапивницы представлены в таблице 1.

Спонтанная крапивница

Спонтанная крапивница по длительности течения подразделяется на острую и хроническую. Острая крапивница продолжается до 6 нед. Хроническая крапивница сохраняется более 6 нед, имеет волнообразное течение с чередованием рецидивов и ремиссий.

Острая крапивница. Основными этиологическими факторами острой крапивницы (ОК) являются пищевые продукты и лекарственные средства. Развитие крапивницы возможно при аллергии к эпидермальным аллергенам (кошка, собака), клещам домашней пыли и пыльцевым аллергенам, яду перепончатокрылых (пчелы, осы) [2, 7, 11].

Наиболее часто заболевание обусловлено развитием IgE-зависимых аллергических реакций. Во многих исследованиях показана высокая частота ОК у больных с атопическими заболеваниями [3, 7, 12]. Анализ клинических симптомов у детей с пищевой аллергией, проведенный I. Dalal и соавт., позволил установить, что ОК изолированно или в сочетании с отеком Квинке являлась наиболее частым клиническим симптомом пищевой аллергии и отмечалась в 74,4% случаев [7].

В исследовании, проведенном T. Zuberbier и соавт., было выявлено, что у 50,2 % больных с острой крапивницей имелись сопутствующие аллергические заболевания — поллиноз, бронхиальная астма, атопический дерматит [16].

Развитие крапивницы может быть обусловлено прямым высвобождением гистамина и других биологически активных веществ из тучных клеток без участия иммунологических механизмов. Ряд пищевых продуктов, лекарственных препаратов и химических веществ способны вызывать дегрануляцию тучных клеток. Употребление в пищу богатых гистамином продуктов также может явиться причиной крапивницы (табл. 2).

Хроническая крапивница (ХК). По данным большинства авторов, наиболее частыми причинами спонтанной хронической крапивницы являются инфекции — гепатиты, Helicobacter pylori-ассоциированные гастриты, стафилококковые и стрептококковые инфекции. Пищевые продукты, лекарственные средства также могут поддерживать хронические симптомы крапивницы, но, в отличие от острой крапивницы, роль IgE-зависимых реакций в формировании симптомов минимальна [2, 6, 11, 16].

Большой интерес вызывает частота выявления у больных ХК аутоантител к высокоаффинным рецепторам IgE (FceRI) и к IgE. Аутоиммунный генез крапивницы подтверждается при проведении кожных тестов с аутосывороткой. Единого мнения в отношении роли аутоантител в формировании симптомов крапивницы до сих пор не сложилось, необходимы дальнейшие исследования.

Во многих случаях крапивница может быть обусловлена заболеваниями желудочно-кишечого тракта, дисбактериозом кишечника, паразитарными инвазиями.

Физическая крапивница

Физическая крапивница (ФК) развивается вследствие воздействия физических факторов. Механизм развития заболевания изучен недостаточно. Предполагается важная роль дегрануляции тучных клеток в формировании симптомов ФК. К физической крапивнице относятся холодовая, солнечная, тепловая, дермографическая, вибрационная крапивница и крапивница от давления.

Особые формы крапивницы — холинергическая, адренергическая, аквагенная.

Лечение крапивницы

Лечение крапивницы во многом зависит от формы заболевания и причинных факторов. Тем не менее основные принципы терапии едины, они включают следующие этапы.

Исключение или ограничение воздействия факторов, вызывающих крапивницу.
Проведение фармакотерапии.
Детальное обследование больных, лечение заболеваний, которые могут быть причиной крапивницы.

Фармакотерапия. Больным с острой крапивницей, обострением хронической или физической крапивницы с целью купирования острого состояния в большинстве случаев показано назначение антигистаминных препаратов второго поколения. В более тяжелом течении заболевания целесообразно парентеральное введение антигистаминных препаратов первого поколения (отсутствуют лекарственные формы для парентерального введения у Н₁-блокаторов второго поколения), а также глюкокортикостероидов.

Лечение больных с хронической крапивницей требует большого терпения, тесного сотрудничества врача и пациента. У больных серьезно страдает качество жизни: зуд может влиять на повседневную активность, нарушать сон, высыпания на лице стесняют больного, резко ограничивают его общение, профессиональную деятельность. Больные нуждаются в частом и длительном приеме антигистаминных препаратов. Антигистаминные препараты первой генерации обладают рядом нежелательных эффектов, которые ограничивают их применение. Хорошо известны седативный эффект, нарушения когнитивных и психомоторных функций центральной нервной системы [4]. Низкая селективность, связывание М-холинорецепторов проявляются в сухости слизистых оболочек полости рта, у больных бронхиальной астмой повышается вязкость мокроты, что отрицательно влияет на течение заболевания. Задержка мочи, запоры, возможное повышение внутриглазного давления ограничивают назначение препаратов больным с сопутствующими заболеваниями. Не менее серьезным недостатком Н₁-блокаторов первого поколения является кратковременное действие, необходимость 3-4-кратного приема в течение суток, достаточно высокие дозы. Снижение терапевтической эффективности при длительном приеме диктует необходимость смены препарата каждые 10–14 дней.

Антигистаминные препараты второй генерации (дезлоратадин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин) лишены указанных недостатков. Все препараты характеризуют высокий профиль безопасности, отсутствие серьезных побочных эффектов, они удобны в применении. Новые антигистаминные препараты назначаются 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи, не требуется смены препаратов, так как сохраняется высокая терапевтическая эффективность при длительном применении. Возможно назначение Н₁-блокаторов второго поколения больным с сопутствующими заболеваниями, которым препараты первого поколения были противопоказаны.

Безусловно, антигистаминные препараты второго поколения различаются между собой. Перед врачами общей практики, дерматологами, педиатрами встает вопрос: какой препарат назначить больному?

В последние годы проведено достаточно большое число исследований в попытке определить, какой антигистаминный препарат превосходит остальные. Использование в практической работе результатов проведенных сравнений сложно, так как изучались отдельные параметры на выборочных группах больных или здоровых лиц, не всегда использовались адекватные дозировки сравниваемых лекарств. Тем не менее, большинство исследователей приходят к выводу, что новые неседативные антигистаминные препараты сопоставимы по эффективности, безопасности и удобству применения. Предпочтение больного может оказаться определяющим фактором при выборе между антигистаминными препаратами второго поколения [9, 10, 15].

Учитывая участие гистамина в формировании всех симптомов крапивницы [1], антигистаминные препараты второго поколения являются препаратами первого выбора. Помимо непосредственного антигистаминного действия новые Н₁-блокаторы обладают противовоспалительной активностью. Регулярный их прием облегчает течение заболевания и повышает качество жизни больных.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Нами было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности применения препарата кестин (эбастин) у больных с хронической крапивницей. В исследование были включены 40 больных с хронической крапивницей в возрасте 16–61 год. Женщин —35, мужчин — 5.

До включения в исследование больные не получали системные антигистаминные препараты в течение 7 дней и более. На протяжении всего исследования больные не получали макролиды (эритромицин, кларитромицин) и азолы (интраконазол, кетоконазол). У больных не было тяжелых сопутствующих заболеваний. По данным ЭКГ не отмечалось удлинения интервала QT.

В течение 8 нед 30 больных получали кестин 20 мг/сут и 10 пациентов получали плацебо.

Больные ежедневно вечером отмечали в дневнике выраженность зуда, количество и размер уртикарных высыпаний. Динамика симптомов оценивалась врачом при визитах. Врач и больные фиксировали возникновение нежелательных явлений, их проявления и необходимую терапию. Всего было 3 визита: первый визит — стартовый, второй — через 4 нед и третий визит — через 8 нед после включения в исследование.

Учитывая, что зуд является основным симптомом крапивницы, существенно снижающим качество жизни больного, в таблицах 4 и 5 приводится динамика выраженности зуда у больных через 4 и 8 нед терапии. В группе, получавшей кестин, у всех больных отмечалась регрессия выраженности данного симптома. Среди больных, получавших плацебо, эффективность терапии была значительно ниже — 5 (50%) пациентов были досрочно исключены из исследования в связи с отсутствием эффекта за то же время. Общая оценка эффективности свидетельствует о высокой эффективности кестина 20 мг/сут у больных хронической крапивницей по сравнению с плацебо (табл. 6).

Таким образом, антигистаминные препараты второго поколения — высокоэффективные и безопасные лекарственные средства. Они являются препаратами первого выбора для контроля симптомов крапивницы у большинства больных. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что достижение фармакологического контроля симптомов крапивницы не исключает необходимости проведения тщательного диагностического поиска, выявления возможных причин развития крапивницы.

И. В. Сидоренко, кандидат медицинских наук, доцент
Т. В. Захаржевская, кандидат медицинских наук
А. В. Караулов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Препаратами выбора для лечения хронической крапивницы (ХК) являются антигистаминные средства. В обзоре рассматривается современный алгоритм лечения ХК и фармакологические аспекты действия антигистаминных препаратов, а также приводятся данные об эффектах г

Preparations of choice for recurrent urticaria treatment are antihistamine. Modern recurrent urticaria treatment algorithm is reviewed and pharmacological specific of antihistamine effect, and data about histamine effects and characteristic of its receptors are provided.

Хроническая крапивница (ХК) характеризуется появлением зудящих волдырей и/или ангиоотека (АО) в течение 6 и более недель. Цель лечения — достичь контроля над заболеванием и улучшить качество жизни пациентов, а также минимизировать опосредованные применением лекарственных средств (ЛС) побочные эффекты. Это особенно важно при терапии длительно текущих форм крапивницы. Для оценки контроля над заболеванием можно учитывать выраженность зуда и АО, размер волдырей, их количество и частоту появления, ночные пробуждения и длительность ремиссии заболевания.

Для оптимизации фармакотерапии и выбора дальнейшей тактики лечения важно определить вид/форму крапивницы (например, спонтанная или физическая), ее продолжительность (острая, эпизодическая или хроническая).

В обзоре рассматривается современный алгоритм лечения ХК и фармакологические аспекты действия антигистаминных препаратов, а также приводятся данные об эффектах гистамина и характеристика его рецепторов.

Введение

Впервые антигистаминные препараты (Н₁-блокаторы гистамина, Н₁-БГ) были открыты и охарактеризованы Bovet и Staub [1], за что в 1957 г. Bovet был удостоен Нобелевской премии. После окончания Второй мировой войны использование Н₁-БГ в терапии ХК возрастало с каждым годом [2, 3].

Ранее предполагали, что Н₁-БГ — конкурентоспособные антагонисты гистамина, в настоящее время все антигистаминные препараты рассматриваются как обратные агонисты, т. е. они обладают подавляющей и стабилизирующей активностью на уровне Н₁-рецепторов [4].

В кровеносных сосудах кожи находится также некоторое количество Н₂-рецепторов гистамина, что позволило изучить применение комбинации Н₂-БГ (например, циметидин) с I поколением Н₁-БГ. Предполагалось, что циметидин оказывает некоторое ингибирующее действие на седативные Н₁-БГ, что может снизить нежелательные побочные эффекты последних. При назначении такой комбинации препаратов был показан некоторый положительный эффект [5], хотя он оказался слишком незначительным и в любом случае проигрывал успеху антигистаминных препаратов II поколения.

II поколение Н₁-БГ, по определению Simons [6], включает важные антигистаминные ЛС с низким седативным действием или его полным отсутствием в терапевтических дозах. Многие из Н₁-БГ II поколения — активные метаболиты или энантиомеры соединений Н₁-БГ I поколения. Их применение в течение более 15 лет при ХК, особенно в дневное время, существенно увеличивало качество жизни пациентов, особенно с тяжелой ХК [7–10]. Тем не менее некоторые специалисты считают, что они более эффективны в устранении волдырей, чем зуда. По этим соображениям седативные антигистаминные ЛС I поколения все еще иногда добавляются к терапии ХК и высокоэффективны для купирования зуда, особенно ночного.

Современный алгоритм лечения хронической крапивницы

Нужно учитывать, что эффективность ЛС может различаться у каждого пациента. Кроме того, препараты не сохраняют длительно действующий эффект после их отмены, поэтому при персистирующей крапивнице необходима поддерживающая терапия. При длительном лечении развития тахифилаксии обычно не отмечается, и у многих пациентов с хронической спонтанной или аутоиммунной крапивницей терапия приводит к выраженному положительному ответу.

Таким образом, цель лечения — максимально уменьшить проявления заболевания на фоне оптимально подобранной терапии до наступления ремиссии.

Для лучшего понимания действия антигистаминных препаратов мы приводим информацию об основном медиаторе крапивницы — гистамине и его рецепторах.

Гистамин и его рецепторы

Гистамин (2-(4-имидазолил)этиламин) — это биологически активное вещество, межклеточный посредник (медиатор), активность которого связана со взаимодействием с четырьмя типами G-белковых рецепторов (Н₁, Н₂, Н₃ и Н₄). Гистамин играет важную роль в патогенезе крапивницы и АО, а также некоторых других заболеваний, особенно аллергических. Этот медиатор содержится преимущественно в тучных клетках и базофилах и выделяется при их активации и дегрануляции.

Все известные типы гистаминовых рецепторов представляют собой трансмембранные молекулы, которые при активации проводят внеклеточные сигналы через G-рецепторы во внутриклеточные структуры. Гистамин служит лигандом (агонистом) этих рецепторов и при связывании с ними переводит рецепторы в активное состояние. Н-БГ сейчас описываются как обратные агонисты гистамина. Они обладают сродством к неактивным гистаминовым рецепторам, стабилизируют рецепторы в данном состоянии и подавляют основную активность Н₁-рецепторов даже в отсутствие гистамина [4, 12].

Гистамин участвует в регуляции основных функций организма через Н₁-рецепторы, включая цикл сон/бодрствование, энергетический и эндокринный гомеостаз, когнитивные функции и память (табл. 1). Через активацию Н₁-рецепторов гистамин приводит к развитию острого и хронического аллергического воспаления. Действие гистамина опосредует увеличение активности антигенпредставляющих клеток, выделение других медиаторов из тучных клеток и базофилов, усиление экспрессии молекул клеточной адгезии, хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов и другие эффекты. Н₁-рецепторы гистамина — важнейшие (но не единственные) клеточные структуры, лежащие в основе патогенеза многих форм крапивницы/АО и аллергических заболеваний.

Воздействуя на кожные Н₁-рецепторы, гистамин вызывает зуд — важный симптом крапивницы, возникающий в результате стимуляции тонких немиелинизированных афферентных С-волокон [14]. Активация Н₁-рецепторов в посткапиллярных венулах под действием гистамина приводит к выделению из эндотелия оксида азота. Последний стимулирует гуанилатциклазу, за счет чего увеличивается уровень циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладких мышцах сосудов, что, в свою очередь, приводит к вазодилатации, появлению эритемы, увеличению сосудистой проницаемости и развитию отека и волдырей (рис. 2) [13].

Было отмечено увеличение концентрации гистамина не только в области уртикарных высыпаний, но и в непораженной коже рядом. Хотя общий уровень гистамина в крови у пациентов с ХК обычно не повышается, клиническая толерантность к нему снижается. При местной провокации с применением соответствующего стимула наблюдается временное увеличение концентрации гистамина в венозной крови в области пораженной кожи, достигающее пика в течение 2–5 мин после провокации и возвращающееся к исходному значению через 30 мин.

Кроме гистамина в патогенезе крапивницы участвуют другие медиаторы. Протеазы, тахикинины, эйкозаноиды, включая лейкотриены и простагландины, нейропептиды, например вещество P (SР), и другие вазоактивные вещества, также приводят к усилению сосудистой проницаемости, вазодилатации, образованию волдырей и эритемы. Протеазы, эйкозаноиды, нейропептиды и цитокины играют важную роль в появлении зуда [15].

Особенности антигистаминной терапии

Противоаллергические и противовоспалительные эффекты антигистаминных препаратов классифицируются как Н₁-рецептор-зависимые и Н₁-рецептор-независимые (табл. 2) [12, 13, 15]. Первые связаны со снижением острого (уменьшение зуда, вазодилатации, сосудистой проницаемости, волдырей и эритемы) и хронического аллергического воспаления (механизм связан с NF-κB и приводит к уменьшению экспрессии молекул адгезии, миграции эозинофилов и нейтрофилов и др.). Данные эффекты наблюдаются у пациентов, принимающих антигистаминные препараты в рекомендованных в инструкции производителя дозах, и клинически значимы при крапивнице [13].

Н₁-рецептор-независимые эффекты включают ингибирование выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов путем прямого действия на кальциевые каналы. Клиническая значимость рецептор-независимых эффектов при крапивнице не до конца ясна, т. к. для их появления требуется концентрация Н₁-БГ выше той, что указана в инструкции к препарату [13].

Антигистаминные препараты различаются по фармакологическому действию и профилю безопасности, хотя большинство их них обладает сходной эффективностью при лечении крапивницы. В отличие от I поколения Н₁-БГ II поколения высокоспецифичны только к Н₁-рецепторам и не связываются с мускариновыми, серотонинергическими, α-адренергическими и другими рецепторами. При назначении в рекомендованных в инструкции к препарату дозах они практически не проходят через гематоэнцефалический барьер и действуют на менее 30% Н₁-рецепторов в ЦНС, поэтому реже вызывают седацию или нарушение когнитивных функций, памяти и психомоторики, чем их предшественники [13, 15–17].

Было доказано, что некоторые из Н₁-БГ, такие как гидроксизин, дифенгидрамин и хлорфенирамин, оказывают менее выраженное супрессивное влияние на волдыри и эритему, чем антигистаминные препараты II поколения [13, 15, 18, 19].

Начало действия Н₁-БГ II поколения при крапивнице составляет от 1 (цетиризин, левоцетиризин) до 2 ч (дезлоратадин, фексофенадин, лоратадин). Длительность действия одной дозы большинства неседативных антигистаминных ЛС в коже равна около 24 ч, поэтому обычно рекомендуется прием препарата в стандартной дозе 1 раз в сутки. В исследованиях не было отмечено уменьшение активности Н₁-рецепторов и/или эффективности ЛС у пациентов с крапивницей при регулярном ежедневном приеме Н₁-БГ II поколения в течение 6 и 12 недель [13, 15, 17, 20].

Н₃- и Н₄-рецепторы, их блокаторы и роль в патогенезе крапивницы изучены недостаточно.

Заключение

Таким образом, согласно современным международным рекомендациям и описанным ранее особенностям фармакологического действия антигистаминные ЛС II поколения являются высокоэффективными и безопасными средствами для лечения хронической крапивницы. Их применение в стандартных или высоких дневных дозах позволяет контролировать большинство случаев заболевания и избавляет врача от необходимости назначать менее исследованные и менее безопасные препараты.

Литература

Staub A., Bovet D. Actions de la thymoethyl-diethylamine (929F) et des ethersphenoliques sur le choc anaphylactique du cobaye // CR. Soc. Biol. 1937; 128: 818–825.
O’Leary P. A., Farber E. M. Benadryl in the treatment of certain diseases of the skin // J. Am. Med. Assoc. 1947; 134: 1010–1013.
Bain W. A., Hellier F. F., Warin R. P. Some aspects of the action of histamine antagonists // Lancet. 1948; 2: 964–969.
Leurs R., Church M. K., Taglialatela M. H₁ antihistamines: inverse agonism. Anti-inflammatory effects and cardiac effects // Clin. Exp. Allergy. 2002; 32: 489–498.
Bleehen S. S., Thomas S. E., Greaves M. W. et al. Cimetidine and chlorpheniramine in the treatment of chronic idiopathic urticaria // Br. J. Dermatol. 1987; 117: 81–88.
Simons F. E. R., Simons K. J. The pharmacology and use of H1 receptor antagonist drugs // N. Eng. J. Med. 1994; 330: 1663–1670.
Breneman D. L. Cetirizine versus hydroxyzine and placebo in chronic idiopathic urticaria // Ann. Pharmacother. 1996; 30: 1075–1079.
Finn A. F., Kaplan A. P., Fretwell R. et al. A double-blind placebo-controlled trial of fexofenadine hydrochloride in the treatment of chronic idiopathic urticaria // J. Allergy Clin. Immunol. 1999; 104: 1071–1078.
Paul E., Berth-Jones J., Ortonne J.-P., Stern M. Fexofenadine hydrochloride in the treatment of chronic idiopathic urticaria: a placebo-controlled parallel group, dose ranging study // J. Dermatol. Treat. 1998; 9: 143–149.
Zuberbier T., Munzberger C., Haustein U. et al. Double-blind crossover study of high dose cetirizine in cholinergic urticaria // Dermatology. 1996; 193: 324–337.
Zuberbier T. A Summary of the New International EAACI/GA (2)LEN/EDF/WAO Guidelines in Urticaria // World Allergy Organ J. 2012, 5 (Suppl 1): S1–5. doi: 10.1097/WOX.0 b013 e3181 f13432. Epub 2012 Jan 13.
Leurs R., Church M. K., Taglialatela M. H₁-antihistamines: inverse agonism, anti-inflammatory actions and cardiac effects // Clin. Exp. Allergy. 2002; 32: 489–498.
Simons F. E. R. Advances in H₁-antihistamines // N. Engl. J. Med. 2004; 351: 2203–2217.
Schmelz M., Schmidt R., Bickel A. et al. Specific C-receptors for itch in human skin // J. Neurosci. 1997; 17: 8003–8008.
Simons F. E. R., Akdis C. A. Histamine and antihistamines. In: Middleton’s Allergy Principles and Practice, 7 th edn. Ed. by N. F. Adkinson Jr., W. W. Busse et al. St. Louis: Mosby Inc. (an affiliate of Elsevier Science), 2008: 1517–1547.
Колхир П. В., Игнатьев И. В., Сычев Д. А., Кукес В. Г. Влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435 Т гена MDR1, кодирующего гликопротеид-P, на фармакокинетику блокатора Н₁-гистаминовых рецепторов III поколения фексофенадина // Аллергол. и иммунол. 2006; 3 (3): 279.
Keam S. J., Plosker G. L. Rupatadine: a review of its use in the management of allergic disorders // Drugs. 2007; 67: 457–474.
Simons F. E. R., Silver N. A., Gu X. et al. Skin concentrations of H₁-receptor antagonists // J. Allergy Clin. Immunol. 2001; 107: 526–530.
Simons F. E. R., Silver N. A., Gu X. et al. Clinical pharmacology of H₁-antihistamines in the skin // J. Allergy Clin. Immunol. 2002; 110: 777–783.
Simons F. E. R., Simons K. J. Clinical pharmacology of H₁-antihistamines. In: Histamine and H₁-Antihistamines in Allergic Disease, 2 nd edn. Ed. by F. E. R. Simons. New York: Marcel Dekker, Inc., 2002: 141–178.

П. В. Колхир 1 , кандидат медицинских наук
Н. Г. Кочергин, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Косоухова

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Читайте также: