Признаки патологии ясного сознания и ее причины у водителей
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 19.09.2024
Нарушение сознания. Кома. Характеристика комы.
Ясное сознание соответствует субъективному ощущению, формирующемуся в результате взаимодействия личности с внутренним и внешним миром, и проявляется прежде всего адекватной реакцией на внешние раздражители. Различают качественные и количественные аспекты сознания. Уровень бодрствования является основной количественной характеристикой сознания. Содержательная часть и ясность сознания представляют собой его качественные характеристики.
Для нормального уровня бодрствования необходима нормальная активность восходящей активирующей ретикулярной системы (ВАРС). ВАРС состоит из популяций моноаминергических и холинергических нейронов, расположенных в верхних отделах моста, среднем мозге и задней части гипоталамуса. К важнейшим аминергическим популяциям нейронов относятся норадренергические (из дорсального ядра шва), дофаминергические (из передней области покрышки), серотонинергические (из голубого пятна) и гистаминергические (из туберомаммилярного ядра). Холинергические популяции располагаются в области перехода от моста к среднему мозгу, в заднелатеральном ядре покрышки и в ножхомостовом ядре.
Все эти различные нейроны ВАРС отвечают за разнообразные аспекты бодрствования (в частности, когнитивный, двигательный, вегетативный) и могут быть в разной степени поражены при патологических процессах. ВАРС, проходя через таламус (прежде всего через внутрипластинчатые ядра) и через фронтобазальный путь, способствуют активации неокортекса (новой коры) и гиппокампа. Активность ВАРС зависит от сенсорных раздражителей (боль, свет, шум), кортико-фугальных эфферентных импульсов и нейропептидов (гипокретин/орексин), вырабатываемых в латеральных отделах гипоталамуса. Ее анатомический субстрат представлен на рисунке. Эти структуры снабжаются кровью из системы базилярной артерии.
Самой легкой формой нарушения сознания в количественном выражении является сомнолентность (гиперсомния). Пациент заторможен, часто засыпает, но с помощью кратковременных внешних раздражителей могут быть вызваны адекватные реакции. В сопоре (в англоязычной литературе — ступоре) пациента можно разбудить не полностью и лишь на короткое время с помощью сильных и повторных раздражителей (например, болевых). Кома представляет собой полную утрату сознания с отсутствием какой-либо внятной реакции на внешние раздражители. Глаза остаются закрытыми, любые словесные или целенаправленные двигательные защитные реакции на болевые раздражители отсутствуют.
Иногда (например, при алкогольном абстинентном синдроме) нарушение сознания может проявляться в виде изменения уровня бодрствования, сопровождаемого бессонницей и двигательным беспокойством. Нарушение сознания объясняется двусторонним расстройством функции ВАРС. Тяжелые и длительные формы нарушения уровня сознания обычно являются следствием двусторонних патологических изменений в стволе мозга (верхних отделах моста, среднем мозге или таламусе). Благодаря избыточному ресурсу активирующей системы (см. выше) сопор и кома, как правило, продолжаются обычно от нескольких дней до нескольких недель.
При клиническом обследовании пациента с нарушением сознания (а это всегда экстренная ситуация!) врач должен в первую очередь решить два вопроса:
• Насколько поражены жизненно важные функции?
• Насколько глубоким является нарушение сознания?
Обследование пациента с нарушением (или отсутствием) сознания начинают с оценки жизненно важных функции организма (дыхание, температур, артериальное давление и пульс), затем вносят в историю болезни сделанные назначения (например, седативные средства, миорелаксанты). После этого очень важно быстро оценить глубину расстройства сознания. Это предпосылка для правильной, прогноза дальнейшего течения заболевания и успешности лечебных мероприятий. Шкала комы Глазго отражает глубину угнетения сознания на основании трех критериев (открывание глаз, речь и движения) и интенсивности воздействия внешних стимулов для вызова этих реакций. Оценка по шкале комы Глазго ниже 8 соответствует, как правило, состоянию комы.
Наряду с этой шкалой неврологическое обследование пациента с нарушением (или отсутствием) сознание предполагает оценку движений глаз (спонтанных при повороте головы — окулоцефальный рефлекс и при закапывании холодной воды в наружный слуховой проход — так называемый вестибулоокулярный рефлекс), моторики зрачков, роговичного рефлекса, движений конечностей (спонтанных и при воздействии болевых раздражителей), мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, рефлекс Бабинского и менингеальных знаков (которые npи глубокой коме могут быть ложноотрицательными Расстройство сознания, обусловленное органическими причинами, всегда протекает с изменением вегетативных функций (дыхание, деятельность сердца, регуляция артериального давления), и/или с очаговыми неврологическими симптомами, и/или с патологическими изменениями, выявляемыми при дополнительном обследовании. Однако не во всех случаях при обследовании выявляются патологические изменения, особенно неврологические симптомы.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Аменция – это тяжелое помрачение сознания, сопровождающееся нарушением ориентации в месте, времени и собственной личности, потерей способности к синтетическому восприятию, выраженной растерянностью, бессвязностью мышления, речи и движений. Может возникать на фоне некоторых психических расстройств, алкоголизма, тяжелых травматических поражений, инфекционных, эндокринных и соматических заболеваний, свидетельствует об ухудшении течения основного заболевания. Диагноз выставляется на основании характерных клинических признаков. Требуется интенсивная терапия и лечение основной патологии.
МКБ-10
Общие сведения
Аменция – тяжелое расстройство сознания, сопровождающееся нарушением способности к синтезу. Мир для пациента с аменцией словно разбивается на множество мелких кусочков, которые невозможно собрать в единую картину. Страдают все виды ориентировки, в том числе – в собственной личности. Продуктивный контакт невозможен. Состояние больного усугубляется фрагментарными галлюцинаторными переживаниями, эмоциональной хаотичностью и двигательным беспокойством. Отмечается склонность к длительному течению, продолжительность аменции может составлять несколько недель или даже месяцев.
В прошлом аменцией называли все психические заболевания с острым нарушением интеллектуальной деятельности, бессмысленным поведением, бессвязной речью и отрывочными галлюцинациями. После исследований Крепелина и Блейера трактовка аменции сузилась. В настоящее время под аменцией понимают психопатологический синдром, описанный немецким психиатром Теодором Мейнертом и включающий в себя выраженную растерянность, бессвязность психических процессов и физических действий. Лечение аменции осуществляют специалисты в области клинической психиатрии в сотрудничестве с терапевтами, эндокринологами, травматологами и врачами других специальностей (в зависимости от характера основной патологии).
Причины аменции
Аменция – эндогенный психоз, возникающий на фоне тяжелого физического и психического истощения либо на фоне выраженной интоксикации эндогенными или экзогенными токсинами. Легкие формы могут развиваться в результате диареи, легкого отравления, кровопотери или продолжительного оперативного вмешательства. Тяжелая аменция может наблюдаться при открытых и закрытых черепно-мозговых травмах с повреждением головного мозга, органических поражениях головного мозга, гипертиреозе, инфекционных заболеваниях (обычно – длительно текущих), острых и хронических интоксикациях при алкоголизме и наркомании.
Классификация
В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений выделяют три формы аменции:
- бредовую (преобладают отрывочные бредовые идеи);
- галлюцинаторную (преобладают галлюцинаторные переживания);
- кататоническую (преобладает ступор).
Симптомы аменции
Основным симптомом аменции является расстройство всех элементов сознания. Больной не знает, кто он, не понимает, где находится и что с ним происходит. Он не узнает близких людей, не распознает смысл обращенных к нему вопросов и не способен к продуктивному речевому контакту. Растерянность пациента усугубляется фрагментарными обманами чувств, элементами бреда и отрывочными галлюцинаторными переживаниями. Из-за нарушения способности ко всем видам синтеза больной перестает видеть связи между событиями и предметами.
Эмоции пациента бессвязны и хаотичны, его внимание чрезвычайно быстро отвлекается. Он то улыбается, то плачет, то проявляет безразличие к окружающему. Часто наблюдается преобладание депрессивных реакций, но даже на высоте аффекта больной продолжает находиться в состоянии глубокой дезориентации, его переживания никак не связаны с внешними раздражителями и реальными событиями. В ночное время возможно развитие кратковременного делирия. Слова и поведение пациента свидетельствуют о наличии обманов чувств, элементов бреда и фрагментарных галлюцинаторных переживаний. При этом бред и галлюцинации никогда не кристаллизуются в единую связную картину.
Продуктивный контакт с пациентом невозможен. Больной не отвечает на вопросы, его речь состоит из отдельных слов, не связанных между собой фраз и обрывков предложений. По высказываниям пациента иногда можно понять, что он чувствует себя растерянным и беспомощным. Содержание и эмоциональная окраска речи соответствуют текущему аффекту. Находясь в приподнятом настроении, больной произносит слова и фразы, выражающие радость, удовольствие и другие приятные эмоции, при снижении настроения содержание и окраска речи претерпевают соответствующие изменения. Слова могут выкрикиваться или произноситься шепотом, звучать грубо или нежно, сопровождаться смехом или плачем.
Отмечается двигательное возбуждение. Двигательные реакции отрывочны и нецеленаправленны. Пациент взмахивает руками, изгибается, вздрагивает или крутится в постели. Некоторые движения свидетельствуют о наличии элементов бреда и галлюцинаций. Больной может совершать хватательные движения, что-то трогать или отталкивать. При усугублении аменции иногда наблюдаются хореинформные гиперкинезы или клиническая картина, напоминающая кататонию. Возможно развитие ступора.
Длительность аменции у взрослых может существенно варьировать – от коротких эпизодов продолжительностью менее суток при легких формах психоза вследствие физического перенапряжения или психического заболевания до расстройства сознания продолжительностью несколько недель или несколько месяцев при длительно текущих прогрессирующих инфекционных заболеваниях и других состояниях, сопровождающихся выраженным истощением организма.
Аменция у детей
У детей аменция, как правило, неглубока и непродолжительна. Полного расстройства сознания не наступает. Ребенок беспокоен, растерян, плохо ориентируется в происходящем. Контакт возможен, но очень неустойчив. Малыш отвлекается, плохо понимает смысл обращенной к нему речи. Даже если врачу или близкому человеку удается вступить в продуктивный диалог с ребенком, контакт быстро прерывается вследствие истощения и бессвязности мышления больного.
Диагностика
Диагноз аменция выставляется врачом-психиатром на основании характерных клинических симптомов: растерянности, бессвязности мышления, нарушения всех видов ориентировки, беспорядочной смены эмоций, двигательного беспокойства, фрагментарных бредовых идей и галлюцинаторных переживаний. Для уточнения характера основной патологии могут потребоваться консультации терапевта, инфекциониста, эндокринолога, травматолога, невролога, нейрохирурга и других специалистов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводят с делирием и кататоническим возбуждением. В отличие от кататонического возбуждения при аменции наблюдается четкая корреляция между содержанием и эмоциональной окраской речи больного. Кататоническая симптоматика при аменции нестойкая, непостоянная и очень изменчивая. При аменции у многих пациентов в ночное время развиваются кратковременные делирии, при кататонии делириозные эпизоды отсутствуют. Для кататонии не характерно наличие депрессивного аффекта.
Бред и галлюцинаторные переживания при делириозном состоянии имеют связный характер и в ряде случаев, например, при алкогольном делирии, могут образовывать цельную, законченную картину. Бредовые идеи и галлюцинации при аменции фрагментарны, бессвязны и могут проявляться лишь в виде кратковременных эпизодов. При делирии в дневное время нередко наблюдаются моменты прояснения сознания, при аменции этот симптом отсутствует. Пациенты с делирием сохраняют способность совершать целенаправленные действия и контактировать с окружающими, при аменции движения больных нецеленаправленны, бессмысленны и однообразны, контакт с окружающими отсутствует.
Лечение аменции
При психическом заболевании показана госпитализация в психиатрическое отделение, при соматической патологии – в профильное отделение, соответствующее основному заболеванию. Больному вводят антитоксические препараты и нейролептики. Для устранения двигательного возбуждения назначают бензодиазепины. Для прояснения сознания регулярно осуществляют капельные инфузии ноотропов в солевом растворе. Пациенты отказываются от воды и пищи, поэтому их переводят на искусственное питание. Осуществляют терапию основного заболевания.
Прогноз
Прогноз относительно благоприятен. При своевременном адекватном лечении аменция обычно не представляет опасности для жизни, однако летальный исход в ряде случаев может быть обусловлен истощением больного и неблагоприятным течением основного заболевания. После выхода из аменции наблюдается выраженная астения и полная амнезия.
1. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/ А.С. Тиганов, А.В.Снежневский, Д.Д.Орловская и др. - 1999.
2. Заболевания и клинические ситуации, входящие в компетенцию психореаниматологии/ А.А. Ашимов, Н.Т. Касымова, Г.Б. Ерсеитова, А.Б. Кумисбекова// Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2014.
3. Феноменологические особенности эмоциональных нарушений при невротических и аффективных расстройствах/ Ушакова Т.М., Курасов Е.С.// Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. - 2014.
Расстройство сознания – полная либо частичная утрата способности к концентрации внимания, ориентации в месте, времени и собственной личности и осуществлению других процессов, составляющих содержание сознания. Расстройства сознания могут быть количественными и качественными. Возникают в результате нарушений деятельности головного мозга, обусловленных травмами и болезнями ЦНС, интоксикациями, психическими расстройствами и соматическими заболеваниями. Диагностируются на основании объективной клинической картины, беседы с больным (если это возможно), данных анамнеза и результатов дополнительных исследований. Лечебная тактика зависит от причины и вида патологии.
Общие сведения
Расстройство сознания – нарушение психических процессов, составляющих содержание сознания (восприятия, ориентировки, переработки информации, памяти). Расстройства сознания выявляются при травматических и нетравматических повреждениях головного мозга, психических заболеваниях, интоксикациях, тяжелых соматических и инфекционных болезнях. Выраженность может варьировать от незначительных нарушений до полной утраты сознания. Тактика лечения и прогноз определяются основной патологией и тяжестью расстройств сознания. В зависимости от причины развития диагностику и лечение осуществляют специалисты в сфере психиатрии, неврологии, нейрохирургии, терапии и других областей медицины.
Причины и классификация расстройств сознания
Расстройства сознания возникают вследствие нарушений нормальной работы ЦНС. Причиной нарушения может стать прямое повреждение мозговых тканей в результате травмы либо непрямое повреждение из-за сдавления внутричерепной гематомой, аневризмой, злокачественной или доброкачественной опухолью. Кроме того, расстройства сознания развиваются при шизофрении, эпилепсии и некоторых других психических заболеваниях, при алкоголизме, наркомании и токсикомании.
Наконец, расстройства сознания могут провоцироваться тяжелыми соматическими заболеваниями, сопровождающимися эндогенной интоксикацией и нарушением функции жизненно важных органов. Выраженность и легкость возникновения расстройств сознания определяется не только основной патологией, но и общим состоянием пациента. При физическом и психическом истощении такие расстройства могут наблюдаться даже при незначительном напряжении (например, обусловленном необходимостью концентрироваться на выполнении каких-то действий).
Все расстройства сознания подразделяются на две большие группы: качественные и количественные. В группу качественных расстройств включают аменцию, онейроид, делирий, сумеречные расстройства сознания, двойную ориентировку, амбулаторный автоматизм, фугу и транс. В группу количественных расстройств относят оглушение, сопор и кому. Российское Министерство здравоохранения при постановке диагноза рекомендует различать два вида оглушения (умеренное и глубокое) и три вида комы (умеренную, глубокую и терминальную).
Общие симптомы расстройств сознания
Способность осмысливать внешние события и внутренние ощущения снижается, утрачивается или искажается. Мышление отсутствует или становится бессвязным. Больной с расстройством сознания частично или полностью теряет способность фиксировать свое внимание на определенных предметах и явлениях, запоминать и в последующем воспроизводить информацию, касающуюся как происходящих событий, так и внутренних переживаний. После выздоровления наблюдается полная или частичная амнезия.
При определении вида и тяжести расстройств сознания учитывают наличие или отсутствие всех признаков, однако, для постановки диагноза может оказаться достаточно одного или двух симптомов. Клиническая картина расстройства сознания в каждом конкретном случае определяется тяжестью основного патологического процесса, локализацией зоны поражений мозговых тканей, возрастом пациента и некоторыми другими факторами.
Количественные расстройства сознания
Умеренное оглушение сопровождается нерезким нарушением ориентации во времени. Ориентация в месте и собственной личности обычно не нарушена. Выявляется некоторая сонливость, вялость, заторможенность, ухудшение концентрации внимания и осмысления информации. Больной с расстройством сознания выполняет указания медленно, с запозданием. Способность к продуктивному контакту сохранена, однако понимание зачастую возникает только после повторения указаний.
Сопор – тяжелое расстройство сознания с утратой произвольной активности. Продуктивный контакт невозможен, пациент не реагирует на изменение окружающей обстановки и на речь других людей. Рефлекторная активность сохранена. Больной с расстройством сознания изменяет выражение лица, отдергивает конечность при болевом воздействии. Глубокие рефлексы угнетены, тонус мышц снижен. Контроль над функциями тазовых органов при данном расстройстве сознания утрачивается. Возможен кратковременный выход из сопора при интенсивной стимуляции (толчках, щипках, болевых воздействиях).
Умеренная кома – полная утрата сознания в сочетании с отсутствием реакции на внешние раздражители. При интенсивном болевом воздействии возможно сгибание и разгибание конечностей или тонические судороги. Иногда наблюдается психомоторное возбуждение. При данном расстройстве сознания выявляется угнетение брюшных рефлексов, нарушение глотания, положительные патологические стопные рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Контроль над функциями тазовых органов утрачен. Наблюдаются нарушения деятельности внутренних органов (учащение пульса, повышение АД, гипертермия), не угрожающие жизни больного.
Глубокая кома проявляется теми же симптомами, что и умеренная. Отличительным признаком этого расстройства сознания является отсутствие двигательных реакций в ответ на болевые воздействия. Изменения мышечного тонуса весьма вариативны – от тотального снижения до спонтанных тонических спазмов. Выявляется неравномерность зрачковых, роговичных, сухожильных и кожных рефлексов. Расстройство сознания сопровождается грубым нарушением вегетативных реакций. Наблюдаются снижение АД, расстройства дыхания и сердечного ритма.
Терминальная кома проявляется отсутствием рефлексов, утратой мышечного тонуса и грубыми расстройствами деятельности жизненно важных органов. Зрачки расширены, глазные яблоки неподвижны. При этом расстройстве сознания вегетативные нарушения становятся еще более выраженными. Наблюдается критическое снижение АД, резкое учащение пульса, периодическое дыхание или отсутствие самостоятельного дыхания.
Качественные расстройства сознания
Онейроид может развиваться при кататонической шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, эпилепсии, энцефалите, сосудистой деменции, сенильном психозе, ЧМТ, тяжелых соматических заболеваниях, алкоголизме и токсикомании. Расстройство сознания сопровождается особым нарушением ориентировки, при котором реальные события замещаются галлюцинаторными и сновидными переживаниями. В эту картину могут включаться реальные люди, якобы действующие в пределах фантастического мира, порожденного сознанием пациента.
Аменция выявляется при интоксикациях, инфекционных и травматических психозах. Возникает первично или при усугублении делирия, является более тяжелым расстройством сознания. Больной дезориентирован в окружающем мире и собственной личности, постоянно, но безуспешно осуществляет поиск ориентиров. Мышление спутано, синтетический характер восприятия утрачен. Наблюдаются многочисленные галлюцинации отрывочного, фрагментарного характера. После выздоровления период болезни полностью амнезируется.
Сумеречные расстройства сознания обычно возникают при эпилепсии и характеризуются внезапным нарушением ориентации в окружающем в сочетании с ярко выраженными аффектами: злобой, тоской и страхом. Расстройство сознания сопровождается возбуждением и внезапными наплывами устрашающих галлюцинаций в красноватых, желтоватых или черно-синих тонах. Поведение пациента при данном расстройстве сознания определяется содержанием бреда преследования или величия. Больной проявляет агрессию по отношению к окружающим людям и неодушевленным предметам. После выздоровления развивается тотальная амнезия на события периода болезни.
Сумеречное расстройство сознания – патологическое состояние, характеризующееся внезапной кратковременной потерей ясности сознания и отрешенностью от окружающего мира в сочетании с внешне упорядоченным автоматическим поведением либо приступами ярости, тоски или страха. Как правило, заканчивается внезапно, воспоминания о периоде сумеречного расстройства сознания полностью утрачиваются. Возникает при патологии головного мозга, истерическом психозе и некоторых других состояниях. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинических проявлений и свидетельств очевидцев. Лечение – обеспечение безопасности больного и окружающих, фармакотерапия.
Общие сведения
Сумеречное расстройство сознания – кратковременное патологическое состояние, сопровождающееся внезапной утратой ясности сознания в сочетании с автоматическими действиями или выраженными аффектами. Возможны бред и галлюцинации, провоцирующие агрессивное разрушительное поведение. Продолжительность сумеречного расстройства сознания колеблется от нескольких минут до нескольких суток. На выходе обычно наблюдается полная амнезия, иногда сохраняются отрывочные воспоминания о произошедших событиях и собственных действиях. В ряде случаев пациент может представлять опасность как для себя, так и для окружающих, поэтому при развитии данной патологии необходима экстренная госпитализация. Лечение сумеречных расстройств сознания осуществляют специалисты в области психиатрии.
Причины и классификация сумеречных расстройств сознания
Существует две группы причин развития расстройств сознания: органические и функциональные. Наиболее распространенной органической причиной сумеречного расстройства сознания является эпилепсия. Возможно также поражение медиальных отделов височных областей в результате ЧМТ, опухолей и других патологических процессов. В группу функциональных причин возникновения сумеречных расстройств сознания входят истерические психозы и внезапные тяжелые психотравмирующие ситуации.
Расстройство сознания могут быть психотическими или непсихотическими. В зависимости от клинической симптоматики различают три типа психотических сумеречных расстройств сознания:
- дисфорический – сопровождается выраженной злобой, тоской или страхом
- бредовый – наблюдается образование бредовых идей, поведение определяется содержанием бреда
- галлюцинаторный – сопровождается иллюзиями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, поведение определяется содержанием галлюцинаций.
Некоторые специалисты также выделяют онейроидный тип психотического сумеречного расстройства сознания. При данном варианте превалируют красочные фантастические галлюцинации в сочетании с незначительной внешней активностью и проявлениями кататонии.
Непсихотические сумеречные расстройства сознания подразделяются на:
- трансы – длительные состояния помрачения сознания, во время которых пациент автоматически совершает какие-то действия, обычно – уезжает в другой город
- амбулаторные автоматизмы – кратковременные автоматические действия
- сомнабулизм – хождение во сне
- сомнилоквию – говорение во сне
Симптомы сумеречных расстройств сознания
Дисфорическое сумеречное расстройство сознания характеризуется внешней упорядоченностью действий. Больной выглядит отрешенным от происходящего, погруженным в себя. Выражение лица часто злобное или угрюмое, иногда настороженное. Установление контакта невозможно – пациент не реагирует на обращенную к нему речь и либо молчит, либо произносит стереотипные реплики, никак не связанные со словами собеседника. В ряде случаев больные с сумеречным расстройством сознания ограниченно распознают знакомую обстановку и известных им людей, но утрачивают способность критически оценивать собственное поведение и действуют неадекватно ситуации. Могут возникать мимолетные фрагментарные галлюцинации: нарушения восприятия времени, нарушения схемы тела, ощущение двойника, ощущение смерти и рождения и т. п. При прогрессировании галлюцинаций возможны агрессия и аутоагрессия.
Галлюцинаторное сумеречное расстройство сознания сопровождается образованием иллюзий, к которым в последующем присоединяются слуховые и зрительные галлюцинации, обычно – устрашающего характера. Продуктивный контакт невозможен – больные с сумеречным расстройством сознания полностью изолированы от реальности, не воспринимают обращенную к ним речь, произносят отрывистые фразы или отдельные слова, иногда мычат или выкрикивают что-то нечленораздельное. Галлюцинаторные переживания провоцируют агрессивное поведение. Нередки вспышки агрессии, во время которых пациенты с сумеречным расстройством сознания совершают действия ужасающей силы и жестокости: наносят другим людям множественные раны с использованием острых предметов, жестоко избивают и забивают насмерть голыми руками и т.д.
Амбулаторные автоматизмы характеризуются совершением автоматических действий. Пациент может сесть в трамвай, проехать несколько остановок, а потом внезапно обнаружить себя в незнакомом месте, может одеться, закрыть дверь, выйти из дома и прийти в себя на улице, не понимая, как туда попал. Со стороны больные с сумеречным расстройством сознания выглядят задумчивыми, несколько растерянными, погруженными в свои мысли. Бред, галлюцинации и дисфория отсутствуют. После выхода из данного состояния возникает полная амнезия на события в период болезни. Похожая клиническая картина наблюдается при трансах, однако в этом случае расстройство сознания более длительное и, как правило, сопровождается переездами на большие расстояния.
Сумеречные расстройства сознания при истерических психозах отличаются меньшей степенью отрешенности от происходящего. Контакт с пациентом частично сохранен, по поведению и репликам больного можно понять, какие обстоятельства спровоцировали развитие психоза. После нормализации состояния сохраняются частичные воспоминания о событиях и переживаниях в период болезни. При погружении в гипнотический сон воспоминания оживают, картина становится более связной и цельной.
Диагностика и лечение сумеречных расстройств сознания
Диагноз устанавливается на основании клинической картины и свидетельств очевидцев. При совершении преступлений проводится судебно-психиатрическая экспертиза. Психиатры, входящие в состав комиссии, беседуют с пациентом, изучают показания свидетелей и представителей органов правопорядка, отчеты экспертов-криминалистов и пр. При подозрении на сумеречное расстройство сознания органического происхождения больного направляют на консультацию к неврологу, проводят ЭЭГ, МРТ головного мозга, КТ головного мозга и другие исследования.
Пациентов с дисфорическими, галлюцинаторными и бредовыми сумеречными расстройствами сознания изолируют до приезда скорой помощи, чтобы они не смогли причинить вред себе или другим людям. При психомоторном возбуждении специализированная бригада осуществляет фиксацию, врач скорой помощи внутривенно вводит больному 2-4 мл диазепама. При сохранении возбуждения в течение 5-10 минут с момента введения инъекцию повторяют, используя половину начальной дозы препарата.
Больных с психотическим сумеречным расстройством сознания срочно доставляют в психиатрическое отделение, продолжают фиксацию, назначают транквилизаторы и нейролептики. После выхода из психотического состояния проводят индивидуальную психотерапию (особенно актуально при совершении действий, повлекших за собой гибель других людей, нанесение серьезного вреда здоровью и имуществу окружающих). При непсихотических сумеречных расстройствах сознания осуществляют терапию основной патологии. Прогноз определяется особенностями течения основного заболевания.
По глубине нарушения сознания можно выделить следующие состояния.
Оглушенность
Оглушенность— нарушение сознания, характеризующееся следующими признаками: сохраненностью ограниченного словесного контакта, повышением порога восприятия внешних раздражителей, снижением собственной активности. При глубокой оглушенности имеет место сонливость, дезориентация, выполнение лишь простых команд. Оглушенность может сочетаться с галлюцинациями, бредом и симптомами адренергической активации (мидриаз, тахикардия, тремор, повышение АД и др.), что составляет клиническую картину делирия. Наиболее частыми причинами последнего бывают алкогольная абстиненция, высокая температура тела, интоксикация психостимуляторами — сиднофен и др., в том числе антидепрессантами с психостимулирующими свойствами (мелипрамин и др.) или седативными средствами (бензодиазепины, барбитураты и др.).
Сопор
Сопор — выключение сознания, характеризующееся сохранностью координированных защитных реакций, открыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители, эпизодическим кратковременным минимальным словесным контактом — больной по просьбе врача открывает глаза, поднимает руку и т. д. В остальное время команды не выполняются. Рефлексы сохранены.
Кома — полное выключение сознания — разделяется на три степени.
Кома первой степени (кома I, умеренная кома): координированные реакции на внешние раздражители отсутствуют, сохранены некоординированные реакции по типу защитных (например, двигательное беспокойство в ответ на болевое раздражение, сгибание ноги в ответ на укол стопы и т.д.). Глаза на болевые раздражения не открываются. Зрачковые реакции на свет и роговичные (кор-неальные) рефлексы сохранены. Глотание затруднено. Кашлевой рефлекс относительно сохранен. Глубокие рефлексы обычно вызываются.
Кома второй степени (кома II, глубокая кома) характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражения, снижением мышечного тонуса либо горметонией (периодическое кратковременное повышение мышечного тонуса во всех конечностях или конечностях одной стороны, ведущее к их напряжению). Все рефлексы (зрачковые, роговичные, глубокие и др.) резко снижены или отсутствуют. Спонтанное дыхание сохранено, хотя и нарушено (волнообразная одышка, тахипноэ, дыхание Чейна — Стокса и т. д.), так же как и деятельность сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение АД и пр.).
Кома третьей степени (кома III, запредельная кома) характеризуется мидриазом, тотальной арефлексией, мышечной гипотонией, нарушением витальных функций (АД либо критическое, либо не определяется; расстройство дыхания вплоть до апноэ).
Читайте также: