Доступ мерседес к печени
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 19.09.2024
Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.
Скелетотопия:
1. верхняя граница:по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.
2. нижняя граница:по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).
Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.
Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч-ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольнаяборозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.
Связочный аппарат
Венечная связкафиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.
Серповидная связкарасполагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.
Круглая связка печенинаходится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.
От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночно- двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.
Кровоснабжение
Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.
Собственная печеночная артерияявляется ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.
Воротная венаотводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.
Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.
Околопупочные венынаходятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.
Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.
Иннервация
В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным прослойкам распространяются по всему органу.
Лимфоотток
Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.
Оперативные доступы к печени
1. По краю реберной дуги:
* доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидного отростка на два пальца ниже реберной дуги и параллельно ей (доступ к желчному пузырю);
* доступ Федорова – от мечевидного отростка по белой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности печени);
* доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей: вертикальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивается под углом и идет к концу X ребра (широкий доступ к печени).
2. Продольные разрезы:
* верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой доле печени).
3. Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей:
* доступ Куино – разрез по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка.
• Доступ Кохера (1888). Применяется для обнажения правой доли печени, внепеченочных желчных путей и пузыря. Разрез проводится от верхушки мечевидного отростка параллельно правой половине реберной душ на 2 поперечных пальца ниже ее. При этом пересекаются прямая и широкие мышцы живота, межреберные нерпы и сосуды. При высокой травматичности доступ Кохера не всегда дает достаточный простор в ране.
• Доступ С.П. Федорова. Разрез ведется от мечевидного отростка отвесно вниз на протяжении 5 см, после чего сворачивает к правой реберной дуге и ведется параллельно ей.
• Доступ Рио Бранко (1912). Малотравматичный и широкий доступ Рио-Бранко состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой линии живота, а косая — по ходу волокон наружной косой мышцы живота.
1 – верхняя срединная лапаротомия,
4 – по Рио-Бранко,
Торакофреноабдоминальные доступы.
К этой группе относятся доступы, при которых сначала вскрывается грудная, а потом брюшная полость.
• Доступ Куино (1954). Проводится от нижнего угла правой лопатки по VII межреберью до пупка. Вскрывается плевральная, брюшная полости и рассекается диафрагма. Этот доступ хорошо обнажает верхне-заднюю поверхность печени.
• Доступ С.А. Боровкова (1960, 1962). Разрез ведется от средней или задней подмышечной линии в VI, VII или VIII межреберье в зависимости от высоты стояния печени до средней линии живота на 2-4 см выше пупка. Рассекается правая реберная дуга и на протяжении 12-16 см диафрагма. Преимущество этот доступа возможность менять высоту торакального и абдоминальною отрезков доступа в зависимости от положения печени и локализации патологического процесса.
Абдоминофреноторакалъные доступы.
При этих доступах в начале вскрывается брюшная, а затем грудная полость.
• Доступ Ф.Г. Углова (1952). Верхняя поперечная лапаротомия, ревизия брюшной полости. Разрез продолжают по IX межреберью до задней подмышечной линии. При этом вскрывают плевральную полость и рассекают диафрагму. Этот доступ применяется при манипуляциях и области ворот печени и при резекции этого органа.
Стерномедиастинолапаротамия.
Применяется для подхода к левой доле печени. Верхняя срединная лапаротомия, ревизия верхнего этажа брюшной полости. Разрезом 6-7 см рассекаются мягкие ткани над грудиной, тупым путем разделяются волокна диафрагмы и отслаиваются листки медиальстинальной плевры. 11илкой Джильи или реберными ножницами грудина расщепляется в продольном направлении, обходя мечевидный отросток слева или после удаления ею хрящевой части.
5) Экстраплевральный доступ (Л.Ю. Созон-Ярошевич). Применяется в лечении гнойников задних отделом печени, когда инфицирование плеврального листка при рассечении его неизбежно. Разрез кожи длиной 15-16 см производится на 4-6 см выше правой реберной дуги параллельно ей соответственно нижнему краю правой плевры. Резекция двух ребер па протяжении 5-6 см. Обнажившийся плевральный синус тупо отсепаровывают от диафрагмы. Попадают в spatium praediaphragmaticum. Диафрагму подшивают к межреберным мышцам и рассекают параллельно линии кожного разреза. В ряде случаев приходится прибегать к чресплевральному доступу, впервые описанного Розером в 1864 и получившею признание после работ А.А. Гроянова (1891-1898). Этим доступом пользовался и В.Ф. Войно-Ясенецкий. При положении больного на здоровом боку на протяжении 12-14 см резецируют X ребро. В.Ф. Войно-Ясенецкий резецировал XI ребро или оба. Рассекают плевральный мешок, диафрагму и пиогенную оболочку.
Внебрюшинные доступы.
Резекция печени – операция удаления части печени.
Показания: злокачественные новообразования; травмы.
Существует два основных варианта выполнения этой операции.
Типичные резекции печени.
Первая типичная резекция печени была выполнена в 1939 году Манером Мейем и Тонг Тха Тунгом (была удалена левая доля печени по поводу первичной карциномы). Авторы назвали резекцию анатомической. Перевязка сосудов производилась внутри паренхимы печени, так как при перевязке желчно-сосудистых элементов в воротах печени мешает IV сегмент, зависящий от левой ножки. В 1965 году насчитывалось уже 1270 резекций печени, из которых только 198 можно было отнести к анатомическим, т.е. выполняемым с внутрипеченочной перевязкой глиссоновой ножки.
Разделение паренхимы печени производится по клетчаточным щелям. Сосудисто-секреторные элементы перевязываются в воротах органа. Учитываются особенности интра- и экстраорганных структур печени.
По объему выделяют следующие виды типичных резекций:
- гемигепатэктомия (удаление половины печени)
- лобэктомия (удаление доли)
- сегментэктомия (удаление сегмента)
- расширенная резекция (удаление двух или более расположенных рядом анатомических частей)
В любой типичной резекции печени можно выделить пять основных моментов.
Доступы для осуществления оперативных вмешательств на печени играют существенную роль, облегчая или затрудняя обзор и действия хирурга. С развитием анестезиологии и применения миорелаксантов вопрос о большей целесообразности того или иного доступа несколько утратил свою остроту, так как возможности современной анестезиологии позволяют широкое разведение раны в условиях миорелаксации.
Тем не менее рациональный доступ открывает достаточный обзор операционного поля и дает возможность легче выполнить ту или иную манипуляцию на печени. Особенно важен рациональный доступ при проведении больших вмешательств (обширные резекции органа), когда по ходу операции возникает необходимость своевременного предупреждения осложнений или борьбы с уже развившимися осложнениями.
Большинство хирургов для операций на печени пользуются трансабдоминальными доступами. Эти доступы имеют свои преимущества и недостатки. Их преимущества — малая травматичность и привычка большинства хирургов, которая определяет стереотип доступа и его детальную техническую разработанность. Среди недостатков — неполный обзор правой половины печени.
Анатомические исследования С.А. Боровкова (1962) клинические наблюдения И.Л. Брегадзе (1963), B.C. Шишкина (1970), а также ряда зарубежных исследователей позволяют полагать, что трансабдоминальные доступы не всегда пригодны для крупных вмешательств на печени.
При проведении ревизии из абдоминального доступа, особенно если он осуществляется в условиях местного обезболивания или недостаточной релаксации, возможны грубые диагностические ошибки — следствие того, что хирург не может осуществить полноценную ревизию правых отделов печени и поддиафрагмального пространства.
Еще более серьезный недостаток — ограниченный доступ к глиссоновым и особенно кавальным воротам органа. При осуществлении обширных резекций печени, удалении участков VII—VIII сегментов печени и особенно при развитии интраоперационных осложнений действия хирурга при трансабдоминальном подходе ограничены малым углом операционного действия и значительной глубиной раны при ее малых размерах.
Чрезвычайно усложняются манипуляции хирурга при необходимости работы на задних отделах диафрагмальной поверхности печени, в зоне печеночных вен и нижней полой вены. Если при этом операционное поле заливается кровью, то положение хирурга может оказаться весьма сложным.
Многие хирурги на основании топографо-анатомических исследований или большого опыта считают целесообразным для больших операций на печени применение торако-абдоминального доступа.
Торакофренолапаротомия по Куино
При многих достоинствах торако-абдоминальных доступов все они имеют существенный недостаток — значительную травматичность. Обеспечивая свободу манипуляций хирурга в зоне ворот печени и печеночных вен, они небезопасны даже в условиях современного обезболивания. Кроме того, дополнительное вскрытие плевральной полости во время вмешательства чревато возможностями инфицирования последней при операциях по поводу гнойных процессов, нагноившегося эхинококкоза и распадающегося альвеококкоза.
При операциях по поводу опухолей и паразитарных поражений печени возникает опасность обсеменения плевральной полости опухолевыми клетками и паразитарными элементами (сколексами).
Для объективной оценки оперативных доступов А.Ю. Сазон-Ярошевичем (1954) и его школой были разработаны критерии оперативных доступов: ось оперативного действия (направление оси операционного действия и наклонение оси операционного действия), глубина раны, угол операционного действия, зона доступности.
Под направлением оси операционного действия мыслится линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом вмешательства. По этому направлению передвигаются инструменты и руки хирурга. Направление оси операционного действия определяют по отношению к координатам тела человека (плоскостям) и горизонтальной плоскости. По направлению оси операционного действия хирург должен представить себе те ткани, которые он будет последовательно разделять, чтобы открыть объект операции и видеть его.
Наклонение оси операционного действия — угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной раны. Условно эта поверхность называется плоскостью раны. Это угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции. Наилучшие условия для операции создаются, если этот угол равен 90°.
Глубина раны определяется после того, как поставлены ранорасширители, отстраняющие близлежащие органы от объекта операции. Измеряется глубина раны по оси операционного действия от плоскости апертуры разреза до объекта вмешательства. Чем глубже рана, тем труднее оперировать. При глубине раны 15—20 см операция затруднена и осуществляется с помощью специальных инструментов и особого освещения.
Угол операционного действия определяет возможности перемещения в ране инструментов и рук хирурга. Чем больше угол операционного действия, тем легче оперировать. При угле 90° операция идет так, как если бы орган лежал на поверхности. При величине угла 25° манипуляции осуществлять трудно, а при 10—14° они практически невозможны без специальных инструментов и освещения.
Зона доступности определяется, когда через узкую рану оперируют большой орган и кожная рана меньше площади дна раны. Зону доступности определяют в квадратных сантиметрах, и она характеризует качество доступа. Критерии оперативных доступов, разработанные школой Сазон-Ярошевича, в определенной степени объективизируют характеристики доступов.
Но операционный доступ — это не простое геометрическое понятие. При выборе доступа кроме этих характеристик необходимо учитывать ряд биологических и физиологических особенностей организма. Параметры доступа могут изменяться в зависимости от патологии органа, конституции больного и предыдущих оперативных вмешательств.
С введением в клиническую практику операций из мини-доступов и лапароскопических вмешательств эти критерии пересматриваются, но, несмотря на то что большие операции на печени начали осуществлять по лапароскопическим методикам, эти вмешательства пока единичны, и абсолютное большинство операций на печени в настоящее время осуществляют открытыми доступами.
Для доступа к левой половине печени многие хирурги пользуются верхней срединной лапаротомией. Ее возможности могут быть значительно расширены путем стерно-медиатинотомии.
Срединная лапаротомия со стернотомией
В клинике этот доступ успешно использовали и положительно оценили Б.А. Петров и И.В. Данилов (1960) и B.C. Шапкин (1962).
Доступ для операций на печени должен отвечать следующим требованиям.
• Малая травматичность с повреждением наименьшего числа межреберных нервов, пересечение которых приводит к атрофии мышц брюшной стенки.
• Достаточный обзор всей печени: правой и левой ее половин, области ворот и диафрагмальной поверхности, включая зону нижней полой вены и печеночных вен.
• Свободный доступ к глиссоновым и кавальным воротам печени.
• Удобство для дренирования в послеоперационном периоде.
Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии от мечевидного отростка до пупка. Срединная лапаротомия позволяет провести предварительную ревизию органа и определить объем предстоящего вмешательства. Из этого доступа в большинстве случаев легко осуществить манипуляции на левой половине печени. В случае необходимости обзора всего органа разрез расширяют от пупка по направлению к восьмому межреберью, послойно рассекая ткани брюшной стенки. При этом не пересекаются межреберные нервы, а разрез превращается в лоскутный.
Лоскут брюшной стенки отводят вверх, после чего открывается обзор всей печени и свободный подход к глиссоновым и кавальным воротам органа. Обычно этот разрез удовлетворителен для осуществления любого вмешательства на печени. Если же по ходу операции возникает необходимость расширения доступа, то разрез по восьмому межреберью до угла лопатки легко можно превратить в торакоабдоминальный, обеспечивающий не только доступ к печени, но и подход к нижней полой вене выше диафрагмы через перикард.
Преимущества этого доступа — его малая травматичность, возможность ограничиться только абдоминальной частью разреза или срединной лапаротомией, что немаловажно при осуществлении вмешательств у тяжелых больных или при паллиативных операциях.
Двухподреберный доступ. Вскрыта брюшная полость
Современный наркоз и использование совершенных ранорасширителей позволяют получить достаточный обзор глиссоновых и кавальных ворот печени и произвести любое вмешательство на печени. При необходимости этот разрез можно дополнить срединным разрезом вверх до мечевидного отростка.
Несмотря на большое число оперативных доступов к печени (М.М. Соловьев описывает 27 и считает, что их значительно больше), в действительности описанные доступы лучше других отвечают требованиям сегодняшнего дня и применяются чаще всего.
При необходимости подхода к диафрагмальной поверхности печени оптимальным считается доступ А.В. Мельникова.
В последние годы в связи с развитием малоинвазивных технологий и лапароскопической хирургии для вмешательств на печени стали применять мини-доступы. Они дают возможность из малых разрезов осуществлять необходимые манипуляции на печеночной ткани. Мини-доступы требуют применения специальных инструментов и определенных навыков хирурга. Они вполне обоснованы и целесообразны при удалении небольших очаговых образований, выходящих на поверхность органа (гемангиомы, кисты).
Такие доступы показаны при оперативных вмешательствах по поводу эхинококковых кист и абсцессов печени, когда малые разрезы делают над патологическим очагом, а современная техника позволяет рационально воздействовать на него. Преимуществами таких доступов являются малая травматичность, экономическая эффективность и возможность сокращения времени пребывания пациента в стационаре.
Лапароскопическая техника при оперативных вмешательствах по поводу очаговых образований печени стала широко применяться в последние десятилетия при оперативных вмешательствах по поводу эхинококкоза, гемангиом и абсцессов печени. Обязательное условие для осуществления подобных вмешательств — расположение патологического очага в зонах, доступных визуализации. Вылущивание небольших гемангиом в клинике успешно производили С.И. Емельянов (2000), Н.В. Мерзликин (2000), С.П. Штофин (2000).
Японские хирурги на международном конгрессе в Вене (1999) сообщили о резекции печени, произведенной с использованием видеолапароскопической техники.
При этом необходимо отметить, что использование мини-доступов и видеолапароскопической техники пока возможны лишь при небольших размерах патологических очагов в печени. Крупные вмешательства осуществимы только с использованием достаточных доступов, позволяющих манипулировать на глиссоновых и кавальных воротах органа и удалять значительные участки печеночной ткани (доли, половины печени).
* доступ Федорова – от мечевидного отростка по белой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности печени);
* доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей: вертикальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивается под углом и идет к концу X ребра (широкий доступ к печени).
2. Продольные разрезы:
* верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой доле печени).
3. Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей:
* доступ Куино – разрез по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка.
4. Поперечные разрезы.
Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы:
1. механические (гемостатические швы);
2. физические (электрокоагуляция, лазерное излучение);
3. химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота);
4. биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).
С целью временной остановки кровотечения при повреждении печени можно произвести пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней сосудами в течение 10–12 минут.
Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М. М. Кузнецов, Ю. С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края кровоточащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Наложение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях.
Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев используют пластинки фасции, серповидную связку, синтетические ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают культю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются герметизации швов линейной раны печени дополнительным наложением слоя цианакрилатного клея).
Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором раз-личают диафрагмальную и висцеральную поверхности, перед-ний и задний концы (полюса), ворота.
Связки:
желудочно-селезеночная –от большой кривизны желудкадо ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);
селезеночно-почечная –от поясничной части диафрагмы илевой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).
Голотопия:левое подреберье.
Скелетотопия:междуIXиXIребрами от паравертебраль-ной до средней подмышечной линии.
Отношение к брюшине:интраперитонеальный орган.Кровоснабжениеобеспечивается селезеночной артерией
из чревного ствола. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается ниже ее.
Иннервациюосуществляют чревное,левое диафрагмаль-ное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии.
Лимфооттокпроисходит в регионарные лимфатическиеузлы первого порядка , расположенные в воротах селезенки. Уз-лами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.
По краю реберной дуги:
l доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидно-
го отростка на два пальца ниже реберной дуги и па-раллельно ей (доступ к желчному пузырю);
l доступ Федорова – от мечевидного отростка по бе-лой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности пе-чени);
l доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей:верти-кальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая завора-чивается под углом и идет к концу Х ребра (широкий доступ к печени).
Продольные разрезы:
l верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой долепечени).
Комбинированные разрезы –вскрытие одновременноплевральной и брюшной полостей:
l доступ Куино – разрез по восьмому межреберью отнижнего угла правой лопатки до пупка.
o Поперечные разрезы.
Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы:
механические (гемостатические швы); физические (электрокоагуляция, лазерное излучение);
химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки-слота);
биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).
С целью временной остановки кровотечения при повреж-дении печени можно произвести пальцевое пережатие печеноч-но-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней со-судами в течение 10-12 минут.
Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края крово-точащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Нало-жение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях.
Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев ис-пользуют пластинки фасции, серповидную связку, синтетиче-ские ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают куль-тю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются
герметизации швов линейной раны печени дополнительным на-ложением слоя цианакрилатного клея).
Резекция печени:
1. Атипическая резекция –удаление части органа в преде-лах здоровых тканей без учета внутреннего строения.
Виды:
клиновидная резекция – производится у края печенилибо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек;
краевая резекция – применяется при краевом распо-ложении патологического образования;
плоскостная резекция – применяется при расположе-нии патологического образования на диафрагмальной поверхности печени;
поперечная резекция – осуществляют в боковых отде-лах левой половины печени.
Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сег-ментов , возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен.
При атипичных резекциях основным моментом явля-ется шов печени, который накладывают параллельно раз-резу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции).
2. Анатомическая (типичная) резекция –производится сучетом внутреннего строения органа по линиям малососу-дистых промежутков.
Виды:
правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто-
мия – резекция правой или левой половин печени; лобэктомия –резекция доли печени; сегментэктомия – резекция сегмента печени.
Основные моменты анатомической резекции печени:
1) выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени;
Читайте также: