Лямбда волны на ээг что это

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 20.09.2024

Ритмы ЭЭГ – это диагностируемые электрические колебания головного мозга. Различные степени бодрствования сопровождаются изменениями частотного спектра сигналов ЭЭГ.

В зависимости от амплитуды, формы волн, топографии, частотного диапазона и типа реакции различают ритмы электроэнцефалографии.

Основные ритмы ЭЭГ обозначают греческими буквами:

ἄλφα (альфа);
βήτα (бета);
γάμμα (гамма);
δέλτα (дельта);
θήτα (тета);
κάππα (каппа);
μυ (мю);
σίγμα (сигма).

Как работает электроэнцефалография?

Электроэнцефалограф — это медицинский электроизмерительный прибор, с помощью которого измеряют и регистрируют элитрическую активность (разность потенциалов) между точками головного мозга, располагающимися в глубине или на его поверхности, и записывают электроэнцефалограмму.

Существует определенная связь между психическим состоянием человека и волнами ЭЭГ. Отклонения от нормы или необычные мозговые волны могут указывать на патологию. Анализом и описанием таких волн занимается врач эпилептолог .

Суть исследования заключается в фиксации электрической активности нейронов структурных образований головного мозга.

Электроэнцефалограмма – это своеобразная запись нейронной деятельности на специальной ленте при использовании электродов. Последние закрепляются на участки головы и регистрируют активность определенного участка мозга.

Дельта-ритмы

Тета-волны

Альфа-волны

Нормальный альфа-ритм на ЭЭГ имеет следующие особенности:

Бета-волны

Нормальный бета-ритм ЭЭГ имеет следующие характеристики:

Частота (по определению) более 13 Гц.
Местоположение: диффузное распространение.
Морфология: обычно ритмичная и симметричная.
Амплитуда: диапазон 5-20 мВ.

Реакционная способность: бета-активность усиливается во время первой и второй стадии сна, и уменьшается в глубоких фазах. Центральная бета-активность может быть реактивной к произвольным движениям и проприоцептивным стимулам.

Гамма-волны

Гамма-волна представляет собой сигнал в частотном диапазоне выше 30 Гц. Данный ритм возникает при сильной концентрации внимания, во время учебы или медитации. Недавние исследования показали, возникновение гаммы-ритмов необходимо для интеграции различных стимулов.

Следует отметить, гамма-ритмы не видны на полосе ЭЭГ невооруженным глазом.

Области применения ЭЭГ

выявления эпилептиформных или эпилептических припадков;
диагностики нарушений сна различной этиологии;
выявления морфофункциональных изменений в мозге (опухоли головного мозга или нарушений кровообращения);
выявления заболеваний ЦНС неясной этиологии (энцефалит, повышенное внутричерепное давление и атрофия мозга);
констатации смерти мозга.

Электроэнцефалография является единственным достоверным исследованием, определяющим наличие эпилепсии.

Дополнительно к ЭЭГ врач невролог может назначить магнитно-резонансную томографию (МРТ), снимки которой помогают лучше разглядеть изменения в мозге, повреждения, наличия опухолей, или понять, в каком участке мозга происходит нарушение электрической активности.

ЭЭГ-мониторинг может проводиться от 30 минут до 24 часов по назначению врача, в зависимости от состояния пациента.

Для более точной диагностики эпилепсии иногда используются дополнительные (провокационные) методы. К ним относят гипервентиляцию, фотостимуляцию и 24-часовую депривацию сна.

Наши контакты

Опыт работы: 15 лет. Специализация: Невролог-эпилептолог, врач функциональной диагностики. Основное направление: диагностика и лечение эпилепсии у детей.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И УСЛОВНО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ БОДРСТВОВАНИЯ И МЕДЛЕННОГО СНА НА ЭЭГ.

Гукасян Г.В. (1) , Самыгин Д.В. (1) , Беляев О.В. (1,2) , Малинина Е.Н (1)

Расшифровка ЭЭГ представляет собой процесс ее интерпретации с учетом клинических симптомов, имеющихся у пациента. Итоговый диагноз выставляется только при наличии определенных клинических признаков, беспокоящих пациента.

Описание записи предназначено, в первую очередь, для врача-нейрофизиолога, который использует его для последующего вывода, или, для другого эксперта, и должно быть детальным и объективным.

Заключение ЭЭГ - не является диагнозом. Большинство клиницистов предполагают, что текст заключения дает достаточно информации для постановки диагноза, и поэтому не просматривают кривые.

Корректная интерпретация ЭЭГ требует значительной подготовки и опыта врача. Для того чтобы обеспечить взаимопонимание между клиницистами и нейрофизиологами мы собрали и представили все основные физиологические и некоторые условно физиологические паттерны бодрствования и сна с подробным описанием.

Волны вертекса – одно- или двухфазная острая волна: чаще всего начальная фаза негативная, затем следует низкоамплитудная позитивная фаза, а затем медленная волна с негативным отклонением. Максимальны в области вертекса. Могут возникать асимметрично, с преобладанием то слева, то справа, изолированно или в виде ритмических пробегов. Возникает спонтанно во время сна или в ответ на сенсорный стимул во время сна или бодрствования. Может быть одиночным или повторяющимся. Амплитуда в целом редко превышает 250 мкВ, но могут быть высокоамплитудными и очень острыми, особенно у детей. У детей волны вертекса встречаются чаще, чем у взрослых и более выражены по амплитуде.

Гипнагогическая гиперсинхронизация – диффузные вспышки высокоамплитудных (300-600 мкВ) билатерально-синхронных ритмических тета- или дельта-волн (3-5 Гц), длительностью 2-6 секунд, характерны для периода расслабленного бодрствования I стадии медленного сна (первые 3 минуты от момента засыпания), исчезают по мере углубления сна. Является нормальным паттерном дремоты у детей от 3 месяцев до 14 лет, максимально выражен у детей 3-5 лет.

К-комплексы - непостоянные разряды, состоящие из высокоамплитудной негативной медленной волны, за которой следует меньшая позитивная медленная волна. Сопровождается сонными веретёнами, следующими сразу за К-комплексами. Амплитуда, как правило, максимальна в передней вертексной области. Разряды билатерально-синхронные, но в детском возрасте могут быть унилатеральные или с устойчивым амплитудным преобладанием в одной из гемисфер. Характерны для II стадии медленного сна. Возникают спонтанно или в ответ на неожиданные сенсорные стимулы, и не являются специфическими. Встречаются у взрослых и детей.

Позитивные затылочные острые компоненты сна (POSTS) – острый компонент, состоящий из высокоамплитудной позитивной моно- или бифазной волны частотой 3-5 Гц с последующим возможным сопровождением низкоамплитудной негативной волной. Максимально выражены в затылочных отведениях. Возникают в виде коротких пробегов продолжительностью до 3 секунд, частотой 4-5 Гц, билатерально-синхронно, но в большинстве случаев отмечается выраженная асимметрия. Встречаются в I и II стадии медленного сна, при углублении сна замедляются по частоте (3 Гц и ниже). Наиболее часто регистрируются в возрасте 20-30 лет, у детей появляются с 3-4 лет, после 50-ти постепенно уменьшаются.

Доброкачественные эпилептиформные компоненты сна (BETS) -
низкоамплитудные двухфазные пики (small sharp spikes - SSS) очень короткой длительности, за которыми часто следует небольшая тета-волна, возникающие в височных областях (м.б. и диффузно, но преобладая в лобно-височных отведениях) в состоянии дремоты или поверхностного сна. BETS - аббревиатура от benign epileptiform transients of sleep. Могут регистрироваться как с одной, так и с обеих сторон. Всегда возникают в виде единичных паттернов. Имеют разную электрическую направленность. Длительность и амплитуда колебаний в пределах 50 миллисекунд и 50 мкВ соответственно. У взрослых встречаются чаще, чем у детей.

Wicket-волны – это пробеги нарастающих и убывающих аркообразных острых волн, напоминающие мю-ритм в средних и/или передневисочных, лобных отведениях, частотой 6-11 Гц, без последующей медленной волны. Негативная фаза волн – заострённая, позитивная фаза – закруглённая. Частота 6-11 Гц, амплитуда 60-200 мкВ, возникающие в височных отведениях унилатерально, билатерально или независимо, в состоянии расслабленного бодрствования и I стадии ФМС, встречаются в любом возрасте, но чаще у взрослых. 14-6 Гц позитивные спайки – аркообразные позитивные спайки или волны, частотой 13-17 Гц и/или 5-7 Гц, в виде коротких пробегов 1 секунда (редко до 3 секунд), амплитудой не выше 75 мкВ, в задневисочных отведениях унилатерально или билатерально (синхронно или асинхронно) с диффузным распространением. Встречаются в любом возрасте, чаще у подростков. Регистрируются I и II стадии ФМС.

Ритмические тета-волны дремоты у молодых людей (RMTTD - rhythmic temporal theta bursts of drowsiness, психомоторный вариант) – ритмичные групповые низкоамплитудные негативные бифазные, имеющие синусоидальную форму, зазубренные или резко очерченные монотонные острые волны частотой 5-7 Гц в виде коротких пробегов длительностью от нескольких секунд до 1 минуты в центрально-височных отведениях у подростков и молодых людей. Возникают в состоянии дремоты. Могут быть односторонними, билатерально-синхронными и независимыми с внезапным или постепенным началом. При длительной записи ЭЭГ можно наблюдать смену сторон. Регистрируются в состоянии расслабленного бодрствования и I стадии ФМС. Пилообразные волны (saw-tooth waves) - негативные вертексные волны 2-5 Гц, возникающие сериями во время REM сна.

Центральный ритм Циганека – аркообразные волны частотой 6-7 Гц с максимумом в лобно-центральных отведениях, пробегами 4-20 секунд. Возникают в состоянии пассивного бодрствования или дремоты.

Лобный ритм пробуждения (FAR) – ритмичные, нередко заострённые (зазубренные), пробеги колебаний частотой 7-20 Гц в лобных отделах обеих гемисфер, продолжительностью до 20 секунд. Регистрируются при пробуждении у детей.

Гиперсинхрония пробуждения - диффузные ритмические синусоидальные (возможно заострённые) групповые волны тета-дельта-диапазона по амплитуде 150-300 мкВ, продолжительностью 4-20 секунд с амплитудным преобладанием в передних отделах коры. Регистрируются при пробуждении у детей от 6 месяцев до 5 лет.

Височное замедление у пожилых лиц - кратковременная, нерегулярная преходящая медленная активность частотой 4-6 Гц в височной области, чаще с преобладанием по амплитуде слева старше 45 лет.

Лямбда-волны - бифазные острые волны альфа-диапазона в затылочных отделах возникающие в состоянии бодрствования во время зрительной задачи ("обследования") у детей 2-15 лет, реже молодых взрослых и пожилых. Главный компонент позитивен по отношению к другим областям. Синхронизированы по времени с саккадическими движениями глаз, с задержкой около 100 мс. Амплитуда варьирует, оставаясь в основном в пределах 50мкВ.

FIRDA - периодические, ритмические волны, частотой 3 Гц. Возникают бифронтально-синхронно или унилатерально в лобных отведениях. Регистрируются в бодрствовании, дремоте, ГВ (при ГВ вариант нормы у детей), а также при диффузных энцефалопатиях, органическом поражении лобной коры.

OIRDA (PIRDA) - периодические, ритмические волны, частотой 3 Гц. Возникают бипариетально, биокципитально-синхронно, пробегами 2-6 секунд (м.б. до нескольких минут). Регистрируются в бодрствовании, в I и II стадиях NonREM-сна. М.б. в сочетании с пиками при генерализованных формах эпилепсии. У детей 10-12 лет - вариант нормы.

SREDA - внезапно начинающиеся и заканчивающиеся ритмичные волны, диффузные или билатерально-синхронные с преобладанием в затылочных отведениях, частотой 5-6 Гц, несколько секунд - несколько минут. Регистрируются в бодрствовании и дремоте у лиц с 50 лет и старше.

Медленная активность при гипервентиляции - вспышки высокоамплитудных медленных колебаний, тета-дельта-диапазона в частности, FIRDA Ритмические, генерализованные, с бифронтальным преобладанием. Регистрируются в бодрствовании у детей и подростков, реже молодых взрослых во время гипервентиляции. Всегда являются нормой!

Усвоение ритма при фотостимуляции - позитивные билатерально-синхронные колебания альфа-тета-диапазона "в такт" частоте ритмической фотостимуляции, с преобладанием в затылочных отведениях. Регистрируется в бодрствовании.

Вариант медленного фонового альфа-ритма - Кратковременное или продолжительное замещение нормальной частоты альфа-ритма его субгармониками: например, появление вместо колебаний 10-12 Гц колебаний частотой 5-6 Гц. Волны ритмические, билатерально-синхронные с преобладанием в затылочных отведениях. Регистрируется в бодрствовании. Пограничный вариант между нормой и патологией. Может указывать на дисфункцию диэнцефальных неспецифических систем мозга.

Артефакты движения глаз – высокоамплитудные билатеральные синхронные моно- и бифазные тета-дельта-волны. Артефакты, отражающие рефлекторное отведение глазных яблок вверх при смыкании век тета-диапазона регистрируются, как правило, под электродами F7/F8.

Выводы: знание тонкостей физиологических и условно физиологических паттернов позволит избежать терминологической путаницы, помогая клиницистам безошибочно интерпретировать ЭЭГ, выставлять корректный диагноз и, при необходимости, назначать адекватную терапию.

Ритмы головного мозга

Ритм ЭЭГ (англ. rhythm) – регулярный (имеющий постоянную частоту) тип электрической активности, соответствующий некоторому определенному состоянию мозга и связанный с определенными церебральными механизмами. При описании ритма указывается его частота, типичная для определенного состояния и области мозга, амплитуда и некоторые характерные черты его изменений во времени при изменениях функциональной активности мозга. Основные ритмы ЭЭГ связаны с различными состояниями человека.

Краткое описание

Тета-ритм имеет частоту 4-7 Гц и амплитуду 100-150 мкВ. Наблюдается в состоянии неглубокого сна, при кислородном голодании мозга, наркозе.

Существует еще один феномен: лямбда-волны — заостренные однофазные колебания обычно в альфа- или, реже, в тета-диапазонах частот амплитудой до 30—50 мкВ, регистрируемые в затылочных отведениях во время работы (!) зрительного анализатора (например, при демонстрации визуальных изображений). Считается, что лямбда-волны связаны с саккадическими движениями глаз при рассматривании сложных изображений.

Сравнение ритмов ЭЭГ

Ритм	Частота (Гц)	Типичное местонахождение	Обычные проявления	При каких патологиях
Дельта δ	0 — 4	Фронтально у взрослых, постериально у детей; волны высокой амплитуды	Глубокий сон у взрослых У детей Глубокий наркоз и коматозные состояния Присутствует во время выполнения заданий на внимание	Подкорковые повреждения Диффузные повреждения Метаболическая энцефалопатия deep midline disorders Гидроцефалия
Тета θ	4 — 7	Гиппокамп, кора	У младенцев Сонливость или пробуждение у подростков или взрослых Простой (бездействие) Связан с угнетением отклика на стимулы (был найден в ситуациях, когда субъект активно пытается сдержать какое-то действие или реакцию) При гипоксии и неглубоком наркозе	Очаговые подкорковые повреждения Метаболическая энцефалопатия deep midline disorders Некоторые случаи гидроцефалии
Альфа α	8 — 12	Постериальные участки головы, с обеих сторон, но с большей амплитудой на недоминантной стороне. Центральные локации (c3-c4) во время отдыха	В расслабленном состоянии С закрытыми глазами Также принимает участие в контроле сдерживания, вероятно с целью планирования тормозной активности в различных участках мозга Пограничное состояние между сном и пробуждением Медитация Погружение в мечты и фантазии	Кома
Бета β	13 — 30	Обе стороны, больше всего фронтально; волны малой амплитуды	Повышенное внимание Активная концентрация, занятость или тревожное мышление Умственная активность Решение сложных задач	Бензодиазепины Dup15q синдром
Гамма γ	30 — 100+	Соматосенсорная кора	Активное обучение Творческая деятельность Межмодальная обработка сенсорной информации (восприятие сочетает два различных ощущения, например звук и визуальная картинка) Во время работы кратковременной памяти (распознавание объектов, звуков, тактильных ощущений) Во время разговора	Снижение когнитивных способностей
Мю μ	8 — 13	Соматосенсорная и моторная кора	Моторные нейроны во время бездействия	Аутизм

ЭЭГ норма альфа-ритма

Рис. 1. Нормальный 10-герцовый α-ритм

Альфа-ритм остается первым шагом при анализе ЭЭГ. В норме на ЭЭГ выявляется ритм, преобладающий в задних отведениях, имеющий билатеральное распространение, с частотой в пределах 8—13 Гц (α-частота). Если этот ритм ослабевает при открывании глаз, он обозначается как α-ритм. В процессе нормального развития ребенка α-ритм с частотой 8 Гц формируется к 3 годам жизни. Частота α-ритма остается стабильной от 8 до 12 Гц даже во время нормального процесса взросления и старения, вплоть до пожилого возраста. Приблизительно у 10% здоровых взрослых альфа-ритм плохо визуализируется, и менее чем у 10% его амплитуда может составлять 50% должна рассматриваться как патология, особенно если амплитуда слева выше, чем справа. Альфа-ритм наиболее выражен в состоянии расслабленного бодрствования, и различия по частоте с двух сторон не превышают 1 Гц. Одностороннее отсутствие a-ритма указывает на патологию на ипсилатеральной стороне (феномен Банко). В норме частота α-ритма может транзиторно возрастать сразу после закрывания глаз (squeak-феномен). Существуют два варианта α-ритма: с уменьшением частоты на половину (медленный альфа-вариант) или с ее увеличением в два раза (быстрый α-вариант), с сохранением характерного распределения и реактивности. По характеристикам волн α-ритм может иметь пилообразную форму. Парадоксальный α-ритм появляется в состоянии активации, а не в состоянии расслабленного бодрствования.

ЭЭГ норма мю-ритма

Рис. 2. Выраженный мю-ритм

в левых центральных отведениях при открывании глаз

Нормальная ЭЭГ бета-ритма

Рис. 3. Бреш-ритм (breach-ритм)

в правой височной области (с максимумом в Т4) после краниотомии и височной лобэктомии

Тета-ритм на ЭЭГ

Рис. 4. Нормальный θ-ритм

Тета-ритм характеризуется частотой от 4 до 7 Гц и варьирует по амплитуде и морфологии. Приблизительно в одной трети случаев у здоровых молодых взрослых в состоянии бодрствования выявляется интермиттирующий тета-ритм, частотой 6—7 Гц, амплитудой < 15 мкВ, максимально выраженный в лобных или лобно-центральных областях. Тета-активность в лобных областях может усиливаться при эмоциях, концентрации внимания, при решении интеллектуальных задач. Тета-активность в норме усиливается при гипервентиляция, в состоянии дремоты и во сне. Интермиттирующая активность частотой 4—5 Гц, битемпоральная, или даже с односторонним преобладанием (обычно слева >справа), может возникать примерно в одной трети случаев у пожилых людей при отсутствии клинических проявлений и не считается патологической.

Лямбда-ритм

Рис. 5. Лямбда-волны

Лямбда-волны первоначально были описаны как поверхностно положительно направленные заостренные θ-волны, появляющиеся в затылочной области с двух сторон. Эти потенциалы имеют продолжительность от 160 до 250 мс, и временами могут быть заостренными, асимметричными, иметь более высокую амплитуду, чем преобладающий ритм покоя в задних отведениях. При асимметричном появлении λ-волн их можно спутать с интериктальными эпилептиформными разрядами, что может привести к ошибочной интерпретации ЭЭГ. Лучше всего λ-волны выражены у молодых взрослых (в тех случаях, когда они выявляются), хотя чаще они обнаруживаются у детей. Лямбда-волны лучше выражены в то время, когда пациент рассматривает текстурированное или сложное изображение с появлением у него быстрых саккадированных движений глаз. Если в данном случае поместить белый лист бумаги перед глазами исследуемого, это приводит к прекращению потока зрительной информации, необходимой для формирования λ-волн.

Вариант ЭЭГ нормы дельта-ритма

Рис. 6. Интермиттирующие δ-волны

слева в средних височных отведениях во время перехода в состояние дремоты у здорового 84-летнего пациента, проходящего обследование по поводу обморока

Природа ритмов и связь с мозговыми функциями

В течение последних нескольких лет ситуация медленно изменяется. Теперь мы сталкиваемся с ренессансом ЭЭГ, что связано с появлением новых методов оценки человеческой ЭЭГ и новых экспериментальных результатов в исследованиях на животных, которые позволили электрофизиологам обнаружить, что изменения в колебательных паттернах ЭЭГ играют определяющую роль в поддержании мозговых функций и, следовательно, могут использоваться как мощный инструмент для диагноза мозговых дисфункций.

С общей точки зрения, колебания присутствуют во всех физических и биологических системах, стремящихся достигнуть равновесия. Почти во всех случаях колебания появляются, когда система управляется двумя противоположными процессами: выводящим систему из равновесия и возвращающим ее обратно к равновесию. В этом отношении колебания ЭЭГ не отличаются от колебаний в других биологических системах. В случае любого наблюдаемого ритма ЭЭГ (такого как альфа, бета или тета) мы всегда можем обнаружить фактор, который выводит нейрон или нейронную сеть из состояния равновесия, и причину, которая возвращает их назад.

Однако колебания могут быть не только отражением действия двух противоположных сил в нейронных сетях, но гипотетически также могут служить источником объединяющего начала в организации нейронных сетей. Например, изменения суммарного локального электрического потенциала, созданного нейронами — генераторами данного ритма, могут вовлечь в этот процесс другие нейроны, которые непосредственно не участвуют в генерации ритма. Это вовлечение синхронизирует активность всех нейронов нейронной сети с генераторами ритма. Несмотря на попытки доказать это предположение, мы все еще не знаем, правильно оно или нет.

Типы биоэлектрической активности мозга

Ритмы ЭЭГ в диапазоне частот от 0 до 70 Гц охватывают несколько категорий электрических явлений, регистрирующихся от скальпа. Эти биоэлек трические явления традиционно разделены на следующие типы: сдвиги DC-потенциалов, декасекундные колебания и медленные волны, дельта-, тета-, альфа– и бета-ритмы ЭЭГ. Здесь необходимо подчеркнуть, что понятие ритма предполагает, что ритм представляет собой регулярные изменения электрического потенциала, измеренного электродами от скальпа. Если к записи ЭЭГ, содержащей ритмы, при меняется преобразование Фурье или волновое (wavelet) преобразование, то эти ритмы выявляются в соответствующих спектрах в форме пиков.

Для регистрации декасекундных колебаний необходимы специальные усилители. Декасекундные колебания, как правило, не рассматриваются в обычной ЭЭГ. Дельта-ритмы охватывают диапазон частот от 1 до 4 Гц, тета-ритмы — 4—8 Гц, альфа-ритмы — 8—13 Гц и бета-ритмы имеют частоту выше 13 Гц. Тета-, альфа- и бета-ритмы присутствуют в нормальной ЭЭГ, регистрируются в состоянии покоя (с закрытыми или открытыми глазами) и в условиях решения различных задач. Дельта-ритмы в нормальном мозге выражены на спектрограммах в форме пиков только во время состояния глубокого сна. Хотя основные ритмы ЭЭГ известны со времени Бергера (конец 1920-х), их нейрофизиологические основы начинают выясняться только недавно, начиная приблизительно с 1980-х годов.

Надо подчеркнуть, что ЭЭГ — это чувствительный маркер состояния человека: ритмы ЭЭГ существенно изменяются, когда человек засыпает и переходит от одной стадии сна к другой. Например, во II стадии сна появляется определенные колебания, названные сонными веретенами. Веретена сна исчезают в то время, как в дальнейших стадиях сна развиваются тета- и дельта-ритмы. Во время бодрствования ритмы могут определять меру реакции мозга на различные психологические задачи. Например, затылочные альфа-ритмы подавляются (реакция десинхронизации) в то время, как лобные бета-ритмы увеличиваются (реакция синхронизации) в ответ на поведенчески значащие зрительные стимулы.

Рис. 7. Частотные диапазоны в спектре ЭЭГ

Границы частот строго не определены. Однако полноценность частотной классификации доказывается всей историей ЭЭГ.

Пароксизмальная активность

Отражение функционирования мозговых систем

ЭЭГ — сложная комбинация ритмов. Например, спектры ЭЭГ пациента, представленные на рис. 8, включают лобный тета-ритм, затылочный альфа-ритм, задневисочную низкочастотную бета-активность и центральную высокочастотную бета-активность. При сравнении с нормативной базой данных лобная тета-активность и задневисочная низкочастотная бета-активность оказались вне диапазона нормы.

Различные ритмы ЭЭГ отражают различные механизмы. Альфа-ритмы отражают состояние таламокорковых путей. Среднелобный тета-ритм отражает функционирование лимбической системы. Бета-ритмы более локальны и отражают состояние локальных корковых областей. Определение аномальной ритмической активности ЭЭГ и связь этих отклонений с различными мозговыми системами соответствует второму критерию эндофенотипов как биологических маркеров болезни.

На ЭЭГ могут регистрироваться паттерны, которые не совпадают ни с хрестоматийной эпилептиформной активностью, ни с нормальной ЭЭГ. Такие паттерны можно разделить на три категории:

Многие из таких вариантов имеют определенное некоторое сходство с эпилептиформной активностью, и важно избегать ошибок при интерпретации таких феноменов, как коррелята эпилепсии. По условиям регистрации доброкачественные и неспецифические паттерны могут быть разделены на паттерны бодрствования и паттерны, регистрируемые при засыпании и во сне. Также паттерны могут быть разделены на те, которые регистрируются преимущественно у детей, и на те, которые встречаются у лиц старшего и пожилого возраста (см. табл.).

Классификация доброкачественных и неспецифических паттернов ЭЭГ, не связанных с эпилепсией

Варианты нормы и доброкачественные паттерны имеет тенденцию к мономорфности: состоят из повторяющихся волн со схожей формой и длиной волны. Поскольку длина волны обратно пропорциональна частоте, истинно мономорфные волны не различаются по частоте. Этот признак свойственен доброкачественным вариантам и помогает отличать их от эпилептических разрядов. Длина первой волны в доброкачественных паттернах, например 6-Гц-позитивных пиков, такая же, как и последней. Напротив, отличительным признаком эпилептиформной активности является временная эволюция: нарастание либо убывание частоты разрядов с течением времени.

Доброкачественные паттерны, регистрирующиеся, как правило, во время бодрствования, могут сохраняться при засыпании, но исчезают при глубоком сне. Редукция и исчезновение возможных эпилептиформных разрядов с углублением сна, наоборот, должны навести на мысль о том, не является ли регистрируемый разряд каким-либо вариантом доброкачественного паттерна.

Фотомиоклонический ответ — это результат реактивного подергивания мышц лица на вспышки при ритмической фотостимуляции. Вспышки мышечных артефактов могут быть ошибочно приняты за пик-волновые комплексы. Фотомиоклонический ответ не связан с эпилепсией и поэтому рассматривается как вариант нормы.

Паттерны бодрствования, имитирующие эпилептиформную активность

В период бодрствования могут регистрироваться различные варианты активности из семейства альфа-ритмов. Некоторые из них могут быть похожи на эпилептиформные стигматы.

Лямбда-волны

Мю-ритм

Аркообразный ритм

Wicket спайки

6-в-секунду пик-медленные волны

Варианты неспеиифических паттернов, не связанных с эпилепсией

Медленный альфа-ритм

Медленный альфа-ритм — это вариант окципитального альфа-ритма частотой менее 9 Гц. В некоторых случаях при бимодальном альфа-ритме субгармоничная частота основного ритма может либо накладываться на основной ритм, либо заменять его. Замещение основного ритма субгармоничной частотой рассматривается как вариант нормы. Тем не менее в некоторых случаях медленный альфа-ритм может отражать таламическую дизритмию.

FIRDA

Лобная перемежающаяся ритмическая дельта-активность (Frontal intermittent rhythmic delta activity — FIRDA) — вспышки синусоидальных или пилообразных волн частотой 1,5—2,5 Гц в лобных отделах одного или обоих полушарий. Появление FIRDA в результате гипервентиляции является нормальным феноменом. Помимо гипервентиляции, активность типа FIRDA усиливается при закрытых глазах, в состоянии дремоты. Во сне, по мере углубления стадии сна, FIRDA имеет тенденцию к уменьшению, однако может вновь появиться в фазу REM сна. Спонтанная FIRDA не является эпилептиформным паттерном, но может свидетельствовать о наличии энцефалопатии, которая может иметь самый разный характер: структурный или метаболический. Ранее наличие FIRDA связывали с дисфункцией глубинных, диэнцефальных структур. Однако на сегодняшний день не получено убедительных доказательств преимущественной роли срединных, подкорковых или корковых структур в генерации FIRDA.

Наличие схожей по морфологии с FIRDA активности в височных отделах (иногда ее по аналогии называют TIRDA — от temporal) должно трактоваться с большей осторожностью, поскольку имеющиеся данные указывают на значительную вероятность эпилептогенного характера височных медленно-волновых разрядов.

OIRDA

Эквивалентом FIRDA у детей являются преходящие ритмические дельтаколебания в затылочной области — OIRDA (occipital intermittent rhythmic delta activity). Задние медленные волны обычно возникают одиночно и не превышают амплитуду основного ритма более чем на 50 %. Амплитудная асимметрия не редкость для этих волн и не обязательно является патологией. Чаще всего встречаются в возрасте 10—15 лет и лишь изредка наблюдаются после 20 лет, когда задние медленные волны уже могут быть патологией. Феномен не имеет достоверно установленного клинического значения.

Физиологические феномены и доброкачественные паттерны, регистрируемые во сне

Гипнагогическая и гипнопомпическая гиперсинхронизация

Гипнагогическая (при засыпании) и гипнопомпическая (при пробуждении) гиперсинхронизация — формирование ритмичной высокоамплитудной диффузной активности. Высокая амплитуда гиперсинхронизации может быть ошибочно трактована как наличие эпилептиформной активности. Физиологическая гиперсинхронизация обычно легко отличается от эпилептиформной активности по ее моноритмичности: частота держится на одном уровне весь эпизод гиперсинхронизации.

Ритмические височные тета-вспышки дремоты

Ритмические височные тета-вспышки дремоты обычно легко отличаются от эпилептических разрядов по частоте, амплитуде и морфологии волн, не меняющихся в течение всей записи. Могут регистрироваться в одном или обоих полушариях. Эти тета-вспышки наблюдаются и у детей, и у взрослых. Может встречаться использование первоначального термина RMTD из-за простоты аббревиатуры. Ритмические височные тета-вспышки дремоты также назывались психомоторным вариантом из-за сходства с височнодолевыми эпилептическими разрядами. Паттерн наблюдается во время дремоты и засыпания и не связан с эпилепсией.

К-комплексы

К-комплексы — это нормальный графоэлемент сна. К-комплексы могут возникать либо спонтанно или в ответ на внешний стимул, например шум в комнате во время сна. Разрядная форма К-комплексов может быть ошибочно принята за пик-волновой комплекс. Редкие прерывистые увеличения амплитуды во время дремоты или сна, вызванные внешними стимулами, могут представлять собой разновидность вызванного ответа. Операторам видео-ЭЭГ-мониторинга следует отмечать связь таких вспышек с внешними стимулами, чтобы избежать ошибочной трактовки.

Вертексные волны

Во вторую фазу сна могут наблюдаться так называемые каскадные вертексные волны, которые обычно появляются в сочетании с сонными веретенами. И хотя появление вертексных волн может быть достаточно эффектным, этот вариант паттерна следует рассматривать как норму.

Сонные веретена

Сонные веретена обычно появляются пробежками, длящимися от одной до нескольких секунд. Некоторые фрагменты этой нормальной активности по внешнему виду могут вводить в заблуждение.

POSTS

BETS и SSS

Доброкачественные эпилептиформные компоненты сна (Benign epileptiform transients of sleep — BETS) и малые острые спайки (small sharp spikes — SSS) — синонимичные понятия. Эти графоэлементы представляют собой пики малой амплитуды (менее 50 мкВ) длительностью 20—50 мс, за которыми может чередовать тета-волна. Регистрируются в височных или лобных областях в состоянии дремоты или поверхностного сна. Считается, что этот паттерн не имеет большого клинического значения и не связан с эпилептогенезом. Но некоторые авторы по-прежнему борются за то, что обнаружение SSS связано с эпилептическим процессом в гиппокампе.

Доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД) — паттерн, включающий комплексы, сходные по морфологии с комплексом QRST на ЭКГ. Данный паттерн характерен для доброкачественной роландической эпилепсии (от чего и получил свое название), но также может встречаться при других идиопатических и парциальных формах, в основном у детей. Для ДЭПД характерны нестойкость латерализации при последующих записях ЭЭГ и четкая активация в период I — II стадий медленного сна. ДЭПД являются возраст-зависимыми паттернами: регистрируются в возрасте от 3 до 14 лет и спонтанно исчезают в пубертатном периоде.

14- и 6-Гц-позитивные спайки

14- и 6-Гц-позитивные спайки — регистрируемая во сне вспышка аркообразных волн частотой 13—17 и/или 5—7 Гц в задневисочных и прилегающих областях с одной или двух сторон. Компоненты острых пиков вспышки являются позитивными по отношению к другим областям. Амплитуда варьирует, но обычно не превышает 50—75 мкВ. Лучше всего видны в референциальном монтаже с использованием контралатеральной мочки уха или другого удаленного референтного электрода. На сегодняшний день нет данных, свидетельствующих о патологическом значении этого паттерна.

Далеко не во всех клиниках, где проводится ЭЭГ, можно получить расшифровку показаний. Мы предлагаем расшифровать ваши результаты исследования из других клиник и центров и провести консультацию. Срочная расшифровка ЭЭГ выполняется в течение 1-2 дней.

Иногда, диагноз ставят ошибочно, или наоборот, не смогли определить наличие признаков заболевания. Для достоверности и уверенности в результате рекомендуем получить мнение нашего специалиста , который имеет опыт более 15 лет в расшифровке ЭЭГ, диагностике и лечении эпилепсии.

Подробно об энцефалограмме

Суть обследования заключается в фиксации электрической активности нейронов структурных образований головного мозга.

Электроэнцефалограмма – это запись нейронной деятельности на специальной ленте при использовании электродов. Последние закрепляются на участки головы и регистрируют активность определенного участка мозга.

Активность человеческого мозга напрямую определяется работой его срединных образований – переднего мозга и ретикулярной формации (связующего нейронного комплекса), обуславливающих динамику, ритмичность и построение ЭЭГ. Связующая функция формации определяет симметричность и относительную идентичность сигналов между всеми структурами мозга.

Исследование назначается при подозрениях на различные нарушения структуры и деятельности ЦНС (центральной нервной системы) – нейроинфекции, такие как менингит, энцефалит, полиомиелит. При данных патологиях изменяется активность мозговой деятельности, и это сразу же можно диагностировать на ЭЭГ, а в дополнение установить локализацию пораженного участка. ЭЭГ проводится на основании стандартного протокола, в котором фиксируются снятие показателей при бодрствовании или сне (у младенцев), а также с применением специализированных тестов.

К основным тестам относятся:

фотостимуляция – воздействие на закрытые глаза яркими вспышками света;
гипервентиляция – глубокое редкое дыхание на протяжении 3-5 минут;
открытие и закрытие глаз .

Эти тесты считаются стандартными и их применяют при энцефалограмме головного мозга и взрослым и детям любого возраста, и при различных патологиях. Существует еще несколько дополнительных тестов, назначающихся в отдельных случаях, таких как: сжатие пальцев в так называемый кулак, нахождение 40 минут в темноте, лишение сна на определенный период, мониторинг ночного сна, прохождение психологических тестов.

Данные тесты определяются неврологом и добавляются к основным, проводимым в ходе обследования, когда врачу необходимо оценить конкретные функции мозга.

Что можно оценить при ЭЭГ?

ЭЭГ-мониторинг позволяет определить функционирование отделов головного мозга при разных состояниях организма – сне, бодрствовании, активной физической, умственной деятельности и других. ЭЭГ – это простой, абсолютно безвредный и безопасный метод, не нуждающийся в нарушении кожных покровов и слизистой оболочки органа.

В настоящее время он широко востребован в неврологической практике, поскольку дает возможность диагностировать эпилепсию, с высокой степенью выявлять воспалительные, дегенеративные и сосудистые нарушения в мозговых отделах. Также исследование обеспечивает определение конкретного месторасположения новообразований, кистозных разрастаний и структурных повреждений в результате травмы.

ЭЭГ с применением световых и звуковых раздражителей позволяет отличить истерические патологии от истинных, или выявить симуляцию последних. Исследование стало практически незаменимым для реанимационных палат, обеспечивая динамическое наблюдение коматозных пациентов.

Процесс изучения результатов

Анализ полученных результатов проводится параллельно во время исследования, и в ходе фиксации показателей, и продолжается по ее окончании. При записи учитываются присутствие артефактов – механического движения электродов, электрокардиограммы, электромиограммы, наведение полей сетевого тока. Оценивается амплитуда и частота, выделяют наиболее характерные графические элементы, определяют их временное и пространственное распределение.

Расшифровка заключения ЭЭГ формируется на базе свода правил и состоит из трех разделов:

Описание ведущих видов активности и графических элементов.
Вывод после описания с интерпретированными патофизиологическими материалами.
Корреляция показателей двух первых частей с клиническими материалами.

Виды активности человеческого мозга, фиксируемые при записи ЭЭГ

Основными видами активности, которые записываются в ходе исследования и впоследствии подвергают интерпретации, а также дальнейшему изучению считаются волновые частота, амплитуда и фаза.

Частота

Показатель оценивается количеством волновых колебаний за секунду, фиксируется цифрами, и выражается в единице измерения – герцах (Гц). В описании указывается средняя частота изучаемой активности. Как правило, берется 4-5 участков записи длительностью, и рассчитывается число волн на каждом временном отрезке.

Амплитуда

Данный показатель – размах волновых колебаний эклектического потенциала. Измеряется расстоянием между пиками волн в противоположных фазах и выражается в микровольтах (мкВ). Для замера амплитуды применяется калибровочный сигнал. Если, к примеру, калибровочный сигнал при напряжении 50 мкВ определяется на записи высотой 10 мм, то 1 мм будет соответствовать 5 мкВ. В расшифровке результатов дается интерпретациям наиболее частым значениям, полностью исключая редко встречающиеся.

Фаза

Значение этого показателя оценивает текущее состояние процесса, и определяет его векторные изменения. На электроэнцефалограмме некоторые феномены оцениваются количеством содержащихся в них фаз. Колебания подразделяются на монофазные, двухфазные и полифазные (содержащие более двух фаз).

Ритмы мозговой деятельности

Ритмы бодрствующего человека

Мозговая деятельность, зафиксированная на ЭЭГ у взрослого человека, имеет несколько типов ритмов, характеризующихся определенными показателями и состояниями организма.

Альфа-ритм. Его частота придерживается интервала 8–14 Гц и присутствует у большинства здоровых индивидуумов – более 90 %. Самые высокие показатели амплитуды наблюдаются в состоянии покоя обследуемого, находящегося в темной комнате с закрытыми глазами. Лучше всего определяется в затылочной области. Фрагментарно блокируется или совсем затихает при мыслительной деятельности или зрительном внимании.
Бета-ритм. Его волновая частота колеблется в интервале 13–30 Гц, и основные перемены наблюдаются при активном состоянии обследуемого. Ярко выраженные колебания можно диагностировать в лобных долях при обязательном условии наличия активной деятельности, например, психическое или эмоциональное возбуждение и другие. Амплитуда бета-колебаний гораздо меньше альфа.
Гамма-ритм. Интервал колебаний от 30, может достигать 120–180 Гц и характеризуется довольно сниженной амплитудой – менее 10 мкВ. Превышение границы 15 мкВ считается патологией, обуславливающей снижение интеллектуальных способностей. Ритм определяется при решении задач и ситуаций, требующих повышенного внимания и концентрации.
Каппа-ритм. Характеризуется интервалом 8–12 Гц, и наблюдается в височной части мозга при умственных процессах путем подавления альфа-волн в остальных участках.
Лямбда-ритм. Отличается малым диапазоном – 4–5 Гц, запускается в затылочной области при необходимости принятия зрительных решений, например, занимаясь поиском чего-либо с открытыми глазами. Колебания полностью пропадают после концентрации взгляда в одной точке.
Мю-ритм. Определяется интервалом 8–13 Гц. Запускается в затылочной части, и лучше всего наблюдается при спокойном состоянии. Подавляется при запуске любой активности, не исключая и мыслительную.

Ритмы в состоянии сна

Отдельная категория видов ритмов, проявляющихся либо в условиях сна, либо при патологических состояниях включает в себя три разновидности данного показателя.

Дельта-ритм. Характерен для фазы глубокого сна и для коматозных больных. Также фиксируется при записи сигналов от областей коры мозга, расположенных на границе с пораженными онкологическими процессами участков. Иногда может быть зафиксирован у детей 4–6 лет.
Тета-ритм. Интервал частоты находится в пределах 4–8 Гц. Данные волны запускаются гиппокампом (информационным фильтром) и проявляются при сне. Отвечает за качественное усвоение информации и лежит в основе самообучения.
Сигма-ритм. Отличается частотой 10–16 Гц, и считается одним из главных и заметных колебаний спонтанной электроэнцефалограммы, возникающий при естественном сне на начальной его стадии.

По итогам, полученным при записи ЭЭГ, определяется показатель, характеризующий полную всеохватывающую оценку волн – биоэлектрическую активность мозга (БЭА). Диагност проверяет параметры ЭЭГ – частоту, ритмичность и присутствие резких вспышек, провоцирующих характерные проявления, и на этих основаниях делает окончательное заключение.

Расшифровка показателей электроэнцефалограммы

Чтобы расшифровать ЭЭГ, и не упустить никаких мельчайших проявлений на записи, специалисту необходимо учесть все важные моменты, которые могут отразиться на исследуемых показателях. К ним относятся возраст, наличие определенных заболеваний, возможные противопоказания и другие факторы.

По окончании сбора всех данных исследования и их обработки, анализ идет к завершению и затем формируется итоговое заключение, которое и будет предоставлено для принятия дальнейшего решения по выбору метода терапии. Любое нарушение активностей может быть симптомом болезней, обусловленных определенными факторами.

Альфа-ритм

Норма для частоты определяется в диапазоне 8–13 Гц, и его амплитуда не выходит за отметку 100 мкВ. Такие характеристики свидетельствуют о здоровом состоянии человека и отсутствии каких-либо патологий. Нарушениями считается:

постоянная фиксация альфа-ритма в лобной доле;
превышение разницы между полушариями до 35%;
постоянное нарушение волновой синусоидальности;
присутствие частотного разброса;
амплитуда ниже 25 мкВ и свыше 95 мкв.

Наличие нарушений данного показателя свидетельствует о возможной асимметричности полушарий, что может быть результатом возникновения онкологических новообразований или патологий кровообращения мозга, например, инсульта или кровоизлияния. Высокая частота указывает на повреждения мозга или на ЧМТ (черепно-мозговую травму).

Полное отсутствие альфа-ритма зачастую наблюдается при слабоумии, а у детей отклонения от нормы напрямую связаны с задержкой психического развития (ЗПР). О такой задержке у детей свидетельствует: неорганизованность альфа-волн, смещение фокуса с затылочной области, повышенная синхронность, короткая реакция активации, сверхреакция на интенсивное дыхание.

Данные проявления могут быть обусловлены тормозной психопатией, эпилептическими припадкам и, а короткая реакция считается одним из первичных признаков невротических расстройств.

Бета-ритм

В принятой норме эти волны ярко определяются в лобных долях мозга с симметричной амплитудой в интервале 3–5 мкВ, регистрирующейся в обоих полушариях. Высокая амплитуда наводит врачей на мысли о присутствии сотрясения мозга, а при появлении коротких веретен на возникновение энцефалита. Увеличение частоты и продолжительности веретен свидетельствует о развитии воспаления.

У детей, патологическими проявлениями бета-колебаний считается частота 15–16 Гц и присутствующая высокая амплитуда – 40–50 мкВ, и если ее локализация центральный или передний отдел мозга, то это должно насторожить врача. Такие характеристики говорят о высокой вероятности задержки развития малыша.

Дельта и тета-ритмы

Увеличение амплитуды данных показателей свыше 45 мкВ на постоянной основе характерно при функциональных расстройствах мозга. Если же показатели увеличены во всех мозговых отделах, то это может свидетельствовать о тяжелых нарушениях функций ЦНС.

При выявлении высокой амплитуды дельта-ритма выставляется подозрение на новообразование. Завышенные значения тета и дельта-ритма, регистрирующиеся в затылочной области свидетельствуют, о заторможенности ребенка и задержку в его развитии, а также о нарушении функции кровообращения.

Расшифровка значений в разных возрастных интервалах

Запись ЭЭГ недоношенного ребенка на 25–28 гестационной неделе выглядит кривой в виде медленных вспышек дельта и тета-ритмов, периодически сочетающихся с острыми волновыми пиками длиной 3–15 секунд при снижении амплитуды до 25 мкВ. У доношенных младенцев эти значения ярко разделяются на три вида показателей. При бодрствовании (с периодической частотой 5 Гц и амплитудой 55–60 Гц), активной фазой сна (при стабильной частоте 5–7 Гц и быстрой заниженной амплитудой) и спокойного сна со вспышками дельта колебаний при высокой амплитуде.

На протяжении 3-6 месяцев жизни ребенка количество тета-колебаний постоянно растет, а для дельта-ритма, наоборот, характерен спад. Далее, с 7 месяцев до года у ребенка идет формирование альфа-волн, а дельта и тета постепенно угасают. На протяжении следующих 8 лет на ЭЭГ наблюдается постепенная замена медленных волн на быстрые – альфа и бета-колебания.

До 15 лет в основном преобладают альфа-волны, и к 18 годам преобразование БЭА завершается. На протяжении периода от 21 до 50 лет устойчивые показатели почти не изменяются. А с 50 начинается следующая фаза перестройки ритмичности, что характеризуется снижением амплитуды альфа-колебаний и возрастанием бета и дельта.

Наиболее частые диагностируемые патологии

Благодаря электроэнцефалограмме довольно легко диагностируются заболевания, такие как эпилепсия, или различные виды черепно-мозговых травм (ЧМТ).

Эпилепсия

Исследование позволяет определить локализацию патологического участка, а также конкретный вид эпилептической болезни. В момент судорожного синдрома запись ЭЭГ имеет ряд определенных проявлений:

заостренные волны (пики) – внезапно нарастающие и спадающие могут проявляться и в одном и в нескольких участках;
совокупность медленных заостренных волн при приступе становится еще более выраженной;
внезапное повышение амплитуды в виде вспышек.

Применение стимулирующих искусственных сигналов помогает при определении формы эпилептической болезни, так как они обеспечивают видимость скрытой активности, сложно поддающейся диагностированию при ЭЭГ. Например, интенсивное дыхание, требующее гипервентиляцию, приводит к уменьшению просвета сосудов.

Также используется фотостимуляция, проводимая при помощи стробоскопа (мощного светового источника), и если реакции на раздражитель нет, то, скорее всего, присутствует патология, связанная с проводимостью зрительных импульсов. Появление нестандартных колебаний указывает на патологические изменения в мозге. Врачу не следует забывать, воздействие мощным светом может привести к эпилептическому припадку.

ЧМТ

При необходимости установить диагноз ЧМТ или сотрясения со всеми присущими патологическими особенностями, зачастую применяют ЭЭГ, особенно в случаях, когда требуется установить место локализации травмы. Если ЧМТ легкая, то запись зафиксирует несущественные отклонения от нормы – несимметричность и неустойчивость ритмов.

Если же поражение окажется серьезным, то и соответственно отклонения на ЭЭГ будут ярко выражены. Нетипичные изменения в записи, ухудшающиеся на протяжении первых 7 дней, свидетельствуют о масштабном поражении мозга. Эпидуральные гематомы чаще всего не сопровождаются особой клиникой, их можно определить лишь по замедлению альфа-колебаний.

А вот субдуральные кровоизлияния выглядят совсем иначе – при них формируются специфические дельта-волны со вспышками медленных колебаний, и при этом расстраиваются альфа. Даже после исчезновения клинических проявлений на записи могут еще какое-то время наблюдаться общемозговые патологические изменения, за счет ЧМТ.

Восстановление функции мозга напрямую зависит от типа и степени поражения, а также от его локализации. В зонах, подвергающимся нарушениям или травмам, может возникнуть патологическая активность, что опасно развитием эпилепсии, поэтому во избежание осложнений травм, следует регулярно проходить ЭЭГ и наблюдать за состоянием показателей.

Энцефалограмма – простой способ держать под контролем многие мозговые нарушения.

Несмотря на то что ЭЭГ довольно несложный и не требующий вмешательства в организм пациента метод исследования, он отличается довольно высокой диагностической способностью. Выявление даже мельчайших нарушений в деятельности головного мозга обеспечивает быстрое принятие решения по выбору терапии и дает больному шанс на продуктивную и здоровую жизнь!

Наши контакты

Опыт работы: 15 лет.
Специализация: Невролог-эпилептолог, врач функциональной диагностики.
Основное направление: диагностика и лечение эпилепсии у детей.

Читайте также: